WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 48 |

Таблица 1. Секреция гормонов в зависимости от локализации АПУДомы (Sabourin, Terrier, 1996) Локализация Секретируемые гормоны Опухоли Поджелудочная Инсулин, глюкагон, соматостатин, панкреатический полипептид, гажелеза стрин, вазоактивный интестинальный полипептид, глюкагоноподобные пептиды, АКТГ, серотонин, кальцитонин Желудок Гастрин, соматостатин, субстанция Р, серотонин, нейрокинин А, полипептид Р, АКТГ Тонкая кишка Гастрин, соматостатин, субстанция Р, серотонин, нейрокинин А, полипептид Р, АКТГ Толстая кишка Глюкагон, полипептид Р, серотонин, глюкагоноподобные пептиды Легкие Бомбезин, кальцитонин-связанный пептид, АКТГ К гормонпродуцирующим опухолям АПУД-системы относится и карциноид. Термин был предложен в 1907 г. S. Oberndorfer. Распространенность карциноидных опухолей составляет 1-2 случая на 100 000 населения. Болеют лица в возрасте 40-70 лет, чаще женщины. Опухоль может локализоваться в теле и дне желудка, желчном пузыре, поджелудочной железе, кишечнике, в бронхах, легких, а также в яичниках.

Карциноид желудка – это редкая патология, на которую приходится 0,4-1,8% от всех опухолей желудочно-кишечного тракта. Существующая клинико-патологическая классификация предполагает выделение нескольких типов карциноида:

Карциноид 1 типа – это опухоли, связанные с гиперплазией энтерохромафинноподобных (ЭХП) клеток, гипергастринемией, хроническим атрофическим гастритом, с B12дефицитной анемией (формирующейся вследствие дефицита фактора Касла) или без таковой. Хронический атрофический гастрит – самая частая причина развития карциноида у человека. Воспаление, связанное с атрофическим гастритом, разрушает париетальные клетки в теле и дне желудка, что нарушает секрецию соляной кислоты. Вследствие этого возникает гипергастринемия и возникает непрерывная стимуляция антральных G-клеток.

В результате этого высокий уровень гастрина стимулирует пролиферацию и гиперплазию нейроэндокринных и эпителиальных клеток слизистой оболочки дна и тела желудка, способствуя развитию опухоли, которая может иметь множественную локализацию. Она обычно небольшого размера (1 см или меньше), без определенных гормональных симптомов, редко метастазирует, обнаруживается случайно из-за неспецифичных симптомов (диспепсия, боль, анемия). Ряд авторов предполагает, что в генезе формирования карциноида желудка I типа играет существенную роль хеликобактерная инфекция.

Карциноид 2 типа - менее распространенный (5-10%). Встречается при синдроме Золлингера-Эллисона (гастриноме), в сочетании с множественной эндокринной неоплазией 1 типа (МЭН-1). Приблизительно у 30% пациентов с МЭН-1 обнаруживаются карциноиды желудка. Они могут быть визуализированы при КТ и при рентгенографии как множественные участки диффузного утолщения стенки желудка. Стандарты лечения карциноида 2 типа не разработаны. Некоторые методики включают полную гастрэктомию, хирургическое лечение опухоли, эндоскопическую полипэктомию или лечение с аналогами соматостатина. В целом карциноид 1 и 2 типов имеет относительно доброкачественное течение, метастазирование развивается в 9-30% случаев.

Карциноид 3 типа – составляет 13%, это спорадическая опухоль, протекающая более агрессивно, метастазирование отмечается в 54-66% случаев. Обычно она имеет большой размер, солитарная, с атипией в гистологической картине. Опухоль склонна к быст рому росту за счет экспрессии видоизмененного и неэффективного белка p53, который отвечает за апоптоз поврежденных клеток. Прогноз плохой: лишь 20% переживают 5 лет.

При отсутствии метастатического поражения печени выполняется гастрэктомия с резекцией регионарных лимфатических узлов; случае наличия метастатического поражения, применяется химиотерапия.

Карциноид 4 типа – опухоль из эндокринных клеток (плохо дифференцированный эндогенный рак, смешанные эндокринно-экзокринные опухоли), секретирующая гормоны: серотонин – гастрин, гистамин, простагландины, тахикинины, глюкагон, инсулин, соматостатин, вазоинтестинальный пептид, субстанция Р, эндорфины, дофамин, кортикотропин, калликреин, мотилин, нейротензин, бомбезин, панкреатический полипептид, секретин, адренокортикотропный гормон (АКТГ).

Наиболее изучено действие серотонина. Попадая в кровь, он расширяет капилляры, вызывает гиперемию, отек, бронхоспазм, усиливает моторику кишечника. Моноаминоксидазами печени серотонин инактивируется, и продукты распада (преимущественно – 5гидроксииндолилуксусная кислота - 5-ГОИУК) выделяются с мочой.

Карциноидный синдром развивается менее чем у 5% больных, когда есть широкое распространение опухоли или метастазирование в печень. Характеризуется следующими основными признаками:

1. Кожные симптомы: «приливы», с резкой синюшно-багровой гиперемией кожи лица и области «декольте», возникает чувство жжения, жара, онемение; усиленное слезоотделение, гиперсаливация. Характерно постепенное формирование стойких изменений кожи указанных областей: синюшно-багровая их окраска, телеангиоэктазии.

2.Бронхолегочные симптомы: приступы удушья, вследствие развития бронхоспазма, тахипноэ, гиперпноэ.

3.Кардиальные симптомы: воздействие высоких концентраций серотонина и, возможно, кининов приводит к развитию фиброза эндокарда правых отделов сердца (значительная часть биологически активных продуктов карциноида инактивируется в микроциркуляторном русле легких) с формированием недостаточности трехстворчатого клапана и стеноза легочного ствола. В дальнейшем возникает недостаточность кровообращения по правожелудочковому типу (цианоз, расширенные шейные вены, тахикардия). Характерные признаки поражения сердца при карциноидном синдроме могут быть выявлены при эхокардиографическом исследовании.



4. Желудочно-кишечные симптомы: схваткообразная боль в животе (по типу колик), с клиникой экссудативной энтеропатией: выраженной диареей, потерей белка, электролитов (Na, K, Ca), кишечная непроходимость (за счет обтурации опухолью кишки).

Приступы часто провоцируются эмоциональными нагрузками, приемом алкоголя, обильным приемом пищи, содержащей большое количество тирозина.

Очень редко встречается атипичный карциноидный синдром с гиперинсулинизмом, гиперпродукцией АКТГ, гистамина и простагландинов.

Опухоль метастазирует в печень, в регионарные, иногда - в шейные лимфатические узлы, легкие, головной мозг, кости и яичники. Метастазы в печень часто оказываются более крупными, чем первичный очаг. По наблюдениям D.C. MacGillivray и соавт. (1992), более чем в 95% случаев при наличии метастазов размер опухоли не достигал 2 см. В случае метастатического поражения печени клиника нарастает, поскольку секретируемые метастазами вещества начинают поступать непосредственно в системный кровоток. Риск малигнизации растет по мере увеличения размеров опухоли.

Диагноз: карциноидную опухоль трудно диагностировать ввиду отсутствия специфических симптомов на ранних стадиях болезни. При развитии карциноидного синдрома основная трудность связана с поиском локализации первичной опухоли, которая весьма разнообразна. Больного может беспокоить неопределенная боль и дискомфорт в животе на протяжении ряда лет. Карциноид обычно случайно находят при проведении гастроскопии, когда размер опухоли превышает 2 см. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерная томография и магниторезонансная томография с внутривенным болюсным введением контрастных веществ далеко не всегда позволяют выявить первичный очаг, так как опухоль имеет небольшой размер, плотность ее, как правило, почти не отличается от плотности окружающих тканей. Ангиография позволяет обнаружить гиперваскуляризованные метастазы, а иногда и первичный очаг.

При затруднении топической диагностики может оказаться полезным исследование проб крови, получаемых из панкреатодуоденальной вены. В системном кровотоке определяют количество серотонина, норадреналина, адреналина, кортизола в сыворотке крови, 5ГОИУК в моче. Перед исследованием следует исключить из рациона бананы, ананасы, орехи, шоколад и отменить прием фенотиазидов. Диагностически значимым считается повышение серотонина до 400 нг/мл (N до 50-200), экскреции 5-ГОИУК – до 500 мг/сутки (N до 9). В ряде случаев отмечается повышение уровня адреналина, норадреналина, ванилилминдальной кислоты. Однако, следует отметить, что базальный уровень этих показателей не всегда изменен, поэтому отсутствие повышения их уровня не исключает диагно за карциноида. Для выявления локализации в желудке рекомендуется эндоскопическая ультрасонография.

Диагноз подтверждается результатами гистологического исследования и иммуногистохимического исследования биоптата опухоли. При окраске гематоксилином и эозином выявляются мелкие полигональные или круглые клетки с базофильными ядрами.

Клетки сгруппированы в розетки, гнезда и дают аргирофильную реакцию при специальной окраске. Однако, в связи с тем, что опухоль, как правило, располагается субмукозно, исследование биопсия слизистой оболочки редко ее выявляет.

Хирургическая резекция является основной стратегией для лечения карциноида желудка, так как ряд авторов полагает, что химиотерапия не является эффективной. При 3-м типе карциноида желудка, необходимо проведение гастрэктомии с удалением регионарных лимфатических узлов. При одиночных метастазах в печени выполняют секторальную резекцию правой доли. Применяют также эмболизацию печеночных артерий при наличии противопоказаний для пересадки печени. Если радикальное удаление опухоли невозможно, то применяют консервативное симптоматическое лечение, направленное на подавление гормональных эффектов. Лечение карциноидного синдрома аналогами соматостатина более эффективно в случае раннего обнаружения метастазов. Возможен регресс опухоли на фоне длительного применения Сандостатина-Лар подкожно в суточной дозе 0.2-0.6 мг 2-3 раза (Симоненко и др., 1993; Калинин, 1997).

Средняя продолжительность жизни от начала карциноидного синдрома – около лет. Пятилетняя выживаемость пациентов, у которых не было выявлено метастазирования на момент постановки диагноза, составляет 70%, при наличии регионарных метастазов – 44%, при выявлении отдаленных метастазов – 20%. После успешного удаления опухоли прогноз более благоприятный: больные живут 15 лет и более. Имеется сообщение о 5летней выживаемости 69% больных, которым в связи с метастатическим поражением была пересажена печень.

Примером появления выраженных сердцебиений и одышки на фоне развернутого карциноидного синдрома может служить следующее наблюдение.

Больная С. 51 года, поступила в гастроэнтерологическое отделение ГКГ МВД РФ в июне 2009 г. с жалобами на ежедневные «приливы», сопровождающиеся сердцебиением и одышкой, кашель со скудной мокротой, эпизоды “затрудненного дыхания”, периодически спастическую боль в нижней половине живота, за которой следовал императивный позыв к дефекации с отхождением жидкого стула с примесью слизи до 4-5 раз в сутки, сухость во рту, чувство дискомфорта под левой лопаткой, снижение веса на 2 кг в течение последнего месяца, общую слабость.

Считает себя больной с октября 2007 года (около 2,5 лет), когда стала нарастать слабость, сухость во рту, появились «приливы», сопровождавшиеся гиперемией кожи лица и верхней половины туловища, прекратились менструации. Наблюдалась гинекологом с диагнозом: дисфункция яичников пременопаузального периода, кистозная дегенерация левого яичника. Принимала Ременс без эффекта. С января 2008 года появились периодические боли в верхней половине живота жгучие, усиливавшиеся после еды, а также тянущие боли в нижней половине живота (принимала таблетки анальгина с положительным эффектом), вздутие живота, горечь во рту, эпизоды рвоты желчью перед менструацией или на 1-2 день менструации, сильная головная боль, вплоть до потери сознания, кашицеобразный стул до 2-3 раз в сутки, сильное потоотделение по ночам. Амбулаторно при УЗИ органов брюшной полости выявлялся билиарный сладж, занимающий 1/3 полости желчного пузыря и пониженная эхогенность увеличенной в размерах головки поджелудочной железы. Состояние расценено как хронический билиарнозависимый панкреатит. Принимала антисекреторные и ферментные препараты с положительным эффектом – чувствовала себя хорошо, боли купированы, стул нормализовался по консистенции и кратности.





Однако, после отмены терапии отметила возобновление указанных выше симптомов. В последующем назначались препараты урсодезоксихолевой кислоты с положительным эффектом. С марта 2008 года отмечает выраженные отеки лица. Экстренно госпитализирована в хирургическое отделение ГКБ №71 16 апреля 2008 года с приступом острых болей в эпигастрии. На основании клинического осмотра и ультразвуковых данных диагностирован острый панкреатит: болезненность локализовалась в мезогастрии, левом подреберье, при УЗИ визуализировалась выраженно неоднородная поджелудочная железа с увеличенной головкой. В стационаре развилась перфорация язвы 12-перстной кишки в связи, с чем выполнено экстренное ушивание ее. Интраоперационно выявлены множественные субкапсулярные плотные узлы в печени (при гистологическом изучении биоптатов картина метастатического поражения печени опухолью альвеолярно-солидного строения).

Пациентка поступила в Российский научный центр рентгенорадиологии 14 мая 2008 года для дальнейшего обследования. При ЭГДС выявлено изъязвление 1,0-0,3 см в диаметре, локализованное по задней стенке кардиального отдела желудка (на 2 см ниже кардиэзофагеального перехода), окруженное отечной воспаленной слизистой (взяты биоптаты) и рубцующаяся язва луковицы 12-перстной кишки. Гистологически опухоль солидно-альвеолярного строения соответствующая атипичному карциноиду. Цитологиче ски: покровно-ямочный эпителий с метаплазией по кишечному типу, отдельные клетки с признаками атипии ядер, вероятно, принадлежащие опухоли.

При компьютерной томографии, выполненной с болюсным усилением: Асцит. Печень увеличена в размерах, в поддиафрагмальных отделах правой доли очаг пониженной плотности с нечеткими контурами, размером 14 мм, аналогичный очаг на границе S7 и S8, размерами около 16 мм. Поджелудочная железа с увеличенной головкой до 38 см, с неровными нечеткими контурами, тело 28 см, хвост 18 см. Уплотнение парапанкреатической клетчатки. Селезенка, почки не изменены. Желудок с неровными утолщенными стенками, оттеснен увеличенной печенью. В эпигастральной клетчатке и проекции малого сальника лимфатические узлы до 22 мм. Брыжейка кишки уплотнена с наличием мелких узелков.

Парааортально и по ходу чревного ствола лимфатические узлы до 10 мм с тенденцией к слиянию. В наддиафрагмальных отделах нижней доли правого легкого зона уплотнения паренхимы с визуализацией на этом фоне деформированных просветов бронхов и незначительного объемного образования в проекции S8. В наддиафрагмальных отделах левого легкого на границе S8 и S9 аналогичные изменения. Свежих очаговых изменений не выявляется. Структуры средостения дифференцируются. Лимфатические узлы средостения до 10 мм. Изменения в нижних долях легких расценены как поствоспалительные с формированием фиброза.

С июня 2008 года проведено 5 курсов полихимиотерапии по схеме: Этоприд 100 мг в/в 1-5 дни, Цисплатин 130 мг в/в на 6 день, Сандостатин 100 мкг 3 раза п/к 1-14 дни, в перерывах Сандостатин-Лар 20 мг 1 раз в 28 дней (на фоне терапии отмечала уменьшение «приливов»).

При поступлении состояние средней тяжести. Рост 170 см, вес 70 кг, ИМТ 24.

Кожные покровы нормальной влажности, цвета. В зоне «декольте» единичные сосудистые звездочки. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, значительно ослабленное в нижних отделах правого легкого, где отмечается укорочение перкуторного звука. ЧДД 14 в минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум в точке Боткина. ЧСС 72 в минуту, АД 140/90 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, несколько суховат. По передней срединной линии послеоперационный рубец.

При пальпации живот вздут за счет кишечных газов, безболезненный. Печень +5 см, край уплотнен, заострен, чувствительный. Селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный 1-2 раза в сутки, периодически с примесью слизи. Дизурических расстройств нет. Сознание ясное, контактна.

В результатах лабораторных исследований: гипохромная анемия (Hb 104 г/л, ЦП 0,78, эр. 4,01*1012/л), повышение ГГТП до 98 г/л (N до 9-40), Д-димера до 292 (N 64-246), амилазы мочи до 619 (N до 400). Остальные показатели в норме.

На рентгенограмме органов грудной клетки: Легочный рисунок обогащен за счет утолщения стенок бронхов, элементов пневмосклероза. Корни структурны, расширены.

Тень сердца несколько расширена за счет увеличения левого желудочка (1ст.).

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 48 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.