WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 48 |

Только на основании клинических данных, без инструментального обследования, в ряде случаев не представляется возможным определить генез загрудинной боли. Для кардиальной маски ГЭРБ характерны следующие особенности: боль может быть постоянной или непродолжительной; связана с приемом пищи; усиливается в горизонтальном поло жении и при наклоне; боль жгучая или давящая, приступообразная; может иррадиировать в руку, челюсть или спину и сопровождаться потливостью или дрожью в теле.

ГЭРБ необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

• ИБС, стенокардия • Ахалазия кардии • Спастическая дискинезия пищевода • Дивертикулы пищевода, дивертикулит • Злокачественные образования пищевода Эти диагнозы часто выставляются ошибочно, а под ними скрывается ГЭРБ.

Нередко дифференциальная диагностика загрудинной боли требует использования затратных и инвазивных технологий. М. Токмулиной (2000) проводилось исследование, задачей которого было определение частоты некоронарогенных болей в грудной клетке у пациентов, страдающих ГЭРБ: 425 больным выполнялась коронарография в связи с подозрением на стенокардию. У 84,2% из них выявлена стенокардия; 9,4% – отсутствие стенокардии; 6,4% – ГЭРБ. Также известно, что ежегодно по поводу загрудинных болей коронарная ангиография проводится 600 000 американцам, при этом у 10-30% обследованных не обнаруживают значимых изменений. Сходные данные приводят и отечественные авторы [3]. Таким образом своевременная диагностика пищеводной причины болей в груди имеет как экономический, так и социальный аспекты.

Таблица 1. Отличительные черты болевого синдрома при ГЭРБ и ИБС Заболе- Локализация, Характер Продол- Провоци- Условия ку- Сопутствание иррадиация болей житель- рующие пирования вующие боли ность факторы симптомы ИБС, За грудиной Сжимаю- От 1-3 до Физическая Покой, нит- Страх, стено- или в прекор- щие, давя- 20 мин и эмоцио- раты тревога, кардия диальной об- щие, жгу- нальная на- одышка, ласти чие, ощуще- грузка, хо- тошнота ние тяжести лод за грудиной Иррадиирую- Жгучие, Различ- Переедание, Изменение Иногда ГЭРБ щая в шею, иногда сжи- ная кислая, ост- положения изжога, челюсть, спи- мающие, рая пища, тела, анта- отрыжка, ну, левую ру- раздираю- горизон- циды, анти- дисфагия ку щие тальное по- секр. препаложение раты тела Помимо дифференциальной диагностики ИБС и ГЭРБ, внимание исследователей привлечено к оценке сочетанного течения этих двух заболеваний. Приведем обобщенные данные результатов исследований, которые мы получили, выполнив обзор литературы по данной проблеме.

• У 35-70% пациентов с болезнью пищевода ставится ошибочно диагноз ИБС и, напротив, у 50% больных ИБС заболевания пищевода остаются недиагностированными [2].

• Успешное лечение ГЭРБ с использованием ИПП способствует улучшению клинических проявлений стенокардии. По данным некоторых авторов, пик частоты эпизодов изжоги или регургитации два и более раза в неделю выявляется в возрасте от 60 до 74 лет, из этого следует, что сочетание ГЭРБ и стенокардии является частой клинической ситуацией. Кроме того, в этой же возрастной группе внепищеводные проявления ГЭРБ отмечаются достоверно чаще (до 60%), чем у молодых больных, с превалированием кардиальной симптоматики [7].

• Необходимо дифференцированно подходить к назначению терапии ГЭРБ в сочетании с ИБС в зависимости от степени тяжести рефлюкс-эзофагита. Учитывать возможность возникновения пищеводного рефлюкса на фоне приема нитратов, антагонистов кальция, сердечных гликозидов. Используются группы препаратов: антацидные, прокинетики и антисекреторные препараты. Отмечается устойчивость к терапии антисекреторными препаратами, боли полностью проходят при лечении через 3-4нед, а у больных ГЭРБ без ИБС – через 3-7дней, в 2 раза увеличиваются сроки рубцевания эрозий и язв пищевода [8].

Симоновым Ю.В. (2008) проводилось исследование, цель которого заключалась в выявлении вклада патологии пищевода в клиническую симптоматику у лиц с сочетанием ИБС и ГЭРБ, оценить результаты эндоскопического исследования пищевода и желудка у этих пациентов и продемонстрировать результаты пробы с ИПП. Пришли к следующим выводам:

• Сочетание стабильной стенокардии напряжения и ГЭРБ характеризуется взаимным отягощением. Это заключается в более частом возникновении у больных стенокардией эрозивной формы ГЭРБ и зависимости ее появления от тяжести течения ИБС. Установлено, что ГЭРБ становится триггером каскада патологических реакций, осложняющих течение ИБС. Описаны увеличение частоты рефлекторной сте нокардии, нарушений сердечного ритма на фоне ГЭРБ. А также более частое развитие у больных с сочетанной патологией крупноочагового инфаркта миокарда.

• Развитие эрозивного рефлюкс-эзофагита у пациентов стенокардией сопровождается более выраженной клинической симптоматикой, которая проявляется прежде всего появлением у больных атипичного болевого синдрома в грудной клетке (у больных с ИБС+ГЭРБ («сочетанная стенокардия») боли часто иррадиируют в спину (46% случаев – статистические различия между подгруппами достоверны), а только при ИБС иррадиация в спину составляет 5% случаев. Остальные точки иррадиации боли имеют примерно равное процентное соотношение и при ГЭРБ+ИБС и только при ИБС). Причины возникновения болей в груди, особенности их локализации и условия разрешения позволяют дифференцировать эту категорию пациентов от других больных стенокардией. Наиболее значимо различия в условиях возникновения болей в груди проявлялись в зависимости от приема пищи. Для пациентов с «сочетанной стенокардией» боль возникает во время или сразу после приема пищи, у пациентов только с ИБС («изолированная стенокардия») – боль возникала спустя 30 мин и позже после еды. У пациентов с «сочетанной стенокардией» отмечается уменьшение боли от питья воды и приема антацидов, у пациентов с «изолированной стенокардией» - уменьшение боли только после приема нитроглицерина, однако у больных «сочетанной стенокардией» нитроглицерин также дает положительный эффект.



• При лечении больных с сочетанием ГЭРБ и стенокардии добавление к антиангинальным препаратам ИПП дополнительно приводит к уменьшению клинических проявлений стенокардии [9].

Козловой И.В., Логиновым С.В., Шварцем Ю.Г. (2003) было выполнено исследование, целью которого являлось изучение особенности клинического течения и некоторые электрофизиологические характеристики миокарда по данным суточной и стандартной электрокардиографии у пациентов с сочетанием ГЭРБ и ИБС. Пришли к следующим выводам:

• Среди пациентов с ИБС ГЭРБ значительно чаще выявляется у лиц с нестабильной стенокардией.

• У больных с сочетанной патологией длительность и асинхронность процессов реполяризации миокарда существенно выше, чем у больных с изолированно протекающими ИБС и ГЭРБ.

• Проведение теста Бернштейна (тест, позволяющий определить, вызвана ли изжога попаданием кислоты из желудка в пищевод; заключается в введении слабого раствора кислоты, сходной с кислотой желудка, через трубку, помещенную в пищевод) при суточном мониторировании ЭКГ у пациентов с сочетанием ИБС и ГЭРБ позволяет выявлять готовность к возникновению фатальных аритмий на фоне нарастающей ишемии миокарда, что может быть использовано для прогнозирования течения ИБС у данной категории больных[10].

А.Ю. Кузьминой (2004) изучалось состояние ССС при патологии верхнего отдела ЖКТ, взаимосвязь вегетативных и электрофизиологических механизмов между ССС и ЖКТ. Автор пришел к следующим выводам:

• У больных ГЭРБ в 29,4% случаев отмечается атипичная (кардиальная) симптоматика.

• При параллельном суточном мониторировании внутрипищеводного pH и ЭКГ индекс симптома составляет 60-80%, что подтверждает связь между нарушениями сердечного ритма и ГЭРБ.

• Ухудшением течения ГЭРБ в результате вынужденного приема антиангинальных препаратов и спазмолитиков по поводу стенокардии.

• У больных с патологией верхних отделов ЖКТ при исследовании вегетативного тонуса выявляется дисбаланс ВНС с преобладанием парасимпатических влияний.

• На фоне нормализации показателей суточного мониторирования внутрипищеводного pH, ЭКГ и холтеровского мониторирования (ХМ) отмечаются улучшение показателей проводимости, уменьшение частоты нарушений сердечного ритма и гармонизация вегетативных влияний.

• У больных ГЭРБ максимальная длительность рефлюкса ассоциирована с ультранизким спектром частот вариабельности сердечного ритма [3].

Пациентов с некоронарными загрудинными болями обычно направляют к гастроэнтерологу и обследуют комплексно, включая ЭГДС, 24-часовую pH-метрию, пищеводную манометрию. Однако ряд авторов считают достаточным проведение теста с ингибиторами протонной помпы (ИПП). Данный метод используют в качестве альтернативного неинвазивного диагностического инструмента при болях в грудной клетке сравнительно недавно. Тест с ИПП прост, легок в исполнении, обладает достаточно высокой диагностической точностью, а также существенно снижает стоимость обследования. Доказано, что результаты пробы с кратковременным назначением полных доз ИПП являются высоко чувствительными и специфичными показателями для диагностики ГЭРБ как причины некоронарных болей в грудной клетке. Проводились исследования среди пациентов с болями в грудной клетке, которым проводился омепразоловый тест, эффект был достигнут у 78% больных ГЭРБ и у 14% – без признаков ГЭРБ. Чувствительность и специфичность данного метода составили 78,3 и 85,7% соответственно. Однако, по нашему мнению, более доказательным является проведение суточной pH-метрии.

Авторами Погромовым А.П., Шишловым А.Ю., Стремоуховым А.А., Дымшиц М.А. был предложен метод одновременного суточного рН- и ЭКГ-мониторирования, однако даже использование такого информативного исследования не всегда дает ответы на все вопросы: у части больных причины болей в груди остаются невыясненными.

Одновременное суточное рН- и ЭКГ-мониторирование проводят с использованием монитора "Гастроскан-24" ("Исток-Система", Россия) и холтеровской 2-канальной системы "Spacelabs" (США). Датчики устанавливали следующим образом: первый – в пищеводе, на 2,5-3 см выше нижнего пищеводного сфинктера, второй – в кардиальном отделе и третий – в теле желудка. Постановку рН-зонда контролируют рентгеноскопически. Холтеровскую систему устанавливают по стандартной методике с использованием отведений V1 и V5.

Погромовым А.И.и его коллегами было проведено исследование, в результате которого пришли к следующим выводам:

1. Метод одновременного 24-часового pH- и ЭКГ-мониторирования расширяет возможности в понимании кардиалгий, их причин и условий возникновения. Во многих случаях удается проводить дифференциальную диагностику между ГЭРБ и ИБС, а также констатировать их сочетание.

2. Иногда рефлюксы при ГЭРБ служат триггерным механизмом возникновения приступов стенокардии.

Несомненно, метод одновременного рН- и ЭКГ-мониторирования нуждается в усовершенствовании, в частности в совмещении регистрации рН- и холтеровского ЭКГсигнала и в последующей компьютерной обработке. Усовершенствование методов продолжается. Например, в Великобритании разработан прибор для одновременной регистрации суточных рН-, манометрии пищевода и ЭКГ в трех отведениях.





В заключение отметим, что проявления кардиальной маски ГЭРБ активно изучаются. Эта проблема далека от разрешения. Практическому врачу необходимо помнить о различных проявлениях загрудинных болей в том числе обусловленных ГЭРБ.

Литература 1. Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С.404-412.

2. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Щекина М.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – болезнь ХХI века // Лечащий врач. 2004. №4. С.10-14.

3. Кузьмина А.Ю. Состояние сердечно-сосудистой системы // Лечащий врач. 2004. №4.

С.5-8.

4. Маев И.В., Юренев Г.Л., Бурков С.Г., Вьючнова Е.С. Рабепразоловый тест и сравнительная оценка эффективности курсового лечения рабепразолом у больных ГЭРБ с некоронарогенными болями в грудной клетке // Клиническая медицина. 2007. №2. С.4551.

5. Sloan S. // Am. J. Gastroenterol. 2003. V.98, №3.

6. Fackler W.K. et al. // Gastroenterol. 2002. V.122. P.625-632.

7. Алексеева О.П., Долбин И.В. Коронарный синдром Х – одна из внепищеводных масок ГЭРБ // Клинические перспективы гастороэнтерологии и гепатологии. 2003. №6.

C.33-36.

8. Таранченко Ю.В., Звенигородская Л.А. Дифференциальная диагностика загрудинных болей при сочетании ГЭРБ с ИБС // Consilium medicum. Приложение. 2003. C.3-5.

9. Симонов Ю.В. Клиническое значение ГЭРБ у больных стабильной стенокардией // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008. №6. C.92-100.

10. Козлова И.В., Логинов С.В., Шварц Ю.Г. Особенности клинического течения и некоторые электрофизиологические характеристики миокарда у пациентов с сочетанием ГЭРБ и ИБС // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. №2. C.3739.

КАРЦИНОИДНЫЙ СИНДРОМ КАК РЕДКАЯ ПРИЧИНА СЕРДЦЕБИЕНИЯ И ОДЫШКИ Маев И.В., Дичева Д.Т., Жиляев Е.В., Березутская О.Е., Головкина Н.Л., Жилин В.В., Семкова О.А.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, Кафедра госпитальной терапии № 2 МГМСУ, Главный клинический госпиталь МВД России Одышка и сердцебиение являются жалобами, часто встречающимися в ежедневной практике терапевта и кардиолога. Эти симптомы являются неспецифичными и сопровождают широкий круг патологических состояний, но чаще свидетельствуют заболевании сердечно-сосудистой системы. На сердцебиение обычно жалуются пациенты, страдающие нарушениями ритма (мерцанием и трепетанием предсердий, особенно при пароксизмальной форме), экстрасистолией, пороками сердца, сердечной недостаточностью. Сердцебиение часто беспокоит пациентов с тиреотоксикозом, миокардитами, не редко оно появляется на фоне психоэмоциональной нагрузки и как проявление гипервентиляционного синдрома.

Одышка субъективно ощущается как недостаток воздуха, ощущение сдавления груди и объективно выражается в учащенном дыхании с поверхностными или углубленными дыхательными движениями или в нерегулярном дыхательном ритме. У пациента, жалующегося на одышку, как правило, выявляется один из следующих патогенетических механизмов:

• Гипервентиляция при обеднении артериальной крови кислородом или перенасыщением ее углекислым газом при сердечной недостаточности, повышенной потребности в кислороде при тиреотоксикозе, лихорадке;

• Гипервентиляция, при которой гипоксемия сопровождается гипокапнией при нарушении оксигенации крови в легких (отек, воспалительные процессы в интерстиции легких, легочная гипертензия, тромбоэмболия легочной артерии);

• Относительная гипервентиляция при уменьшении дыхательной поверхности легкого (ателектаз, опухоль, воспалительные инфильтраты, пневмоторакс, повышенное содержание крови в легких и т.д.) • Механические нарушения вентиляции (паралич диафрагмы, миастения, повышенное сопротивление движению воздуха вследствие сужения просвета бронхов при бронхиальной астме и эмфиземе легких, сердечной недостаточности).

Редкой причиной упорной одышки и сердцебиения в обыденной практике являются гормонпродуцирующие опухоли АПУД-системы. Это диффузная, эндокринная система, объединяющая клетки, имеющиеся практически во всех органах, синтезирующие биогенные амины и многочисленные пептидные гормоны, поддерживающие гомеостаз в организме. Клетки АПУД-системы (апудоциты) – имеют характерное строение, гистохимические, иммунологические особенности. Эти гормональноактивные нейроэндокринные клетки впервые были описаны A.G.E. Pearse (1968, 1974). Они исходят из клеток нервного валика и отличаются уникальной способностью декарбоксилировать и создавать из предшественников аминов различные вещества с гормональной активностью (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation – APUD). Из клеток АПУД-системы развиваются опухолиапудомы, при этом они могут сохранять способность секретировать гормоны, свойственные клеткам, из которых они возникли. Большинство АПУДом относится к редким заболеваниям. Многие типы апудоцитов содержатся в желудочно-кишечном тракте, поджелудочной железе, образуя локальную гаcтроэнтеропанкреатическую эндокринную систему.

Эти опухоли могут секретировать одновременно несколько гормонов, но клиническая картина, как правило, определяется преобладанием секреции какого-либо одного гормона (табл. 1).

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 48 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.