WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 48 |

Материал и методы Обследовано 35 пациентов мужского пола с АГ (средний возраст 39,9 ± 4,4 лет), находившихся на стационарном лечении ОГУЗ Смоленский областной клинический госпиталь ветеранов войн (СОКГВВ), в прошлом – участники современных вооруженных конфликтов на территории Афганистана и Чеченской республики (1 группа), средняя продолжительность участия в боевых действиях – 19,7±3,1 мес. Уровень систолического артериального давления (САД) составил 141,9±19,2 мм рт. ст., уровень диастолического артериального давления (ДАД) – 91,2±11,4 мм рт. ст.

Группу контроля составили 30 пациентов мужского пола с АГ (средний возраст 40,21±5,236 лет), не принимавших участие в боевых действиях; уровень САД – 142,2±20,86 мм рт. ст., уровень ДАД – 90,8±12,03 мм рт. ст. (2 группа). Больные были рандомизированы по полу, возрасту, уровню АД, индексу массы тела, что позволило проводить межгрупповой анализ.. В исследуемый контингент не включались больные с нестабильной стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда или инсультом, мерцательной аритмией, желудочковой экстрасистолией III-V класса (B. Lown, M. Wolf), сердечной недостаточностью IIА-III ст., с сахарным диабетом, хроническим легочным сердцем, с перенесенными тяжелыми черепно-мозговыми травмами, печеночной и почечной недостаточностью. В период обследования пациентов все сопутствующие заболевания находились в стадии стойкой клинической ремиссии.

Для диагностики АГ использовались рекомендации рабочей группы по лечению АГ Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) 2007 года с выделением АГ 1,2,3 степени.

Для оценки состояния сосудистой системы использован метод объемной сфигмографии с помощью аппарата «VaSera-1000» («Fukuda Denshi», Япония). Аппарат автоматически осциллометрическим методом измеряет АД, с помощью объемной сфигмографии регистрирует пульсовые волны и осуществляет необходимые измерения, которые характеризуют жесткость магистральных сосудов. В данном исследовании определялся сердечнолодыжечный сосудистый индекс CAVI справа и слева (R-CAVI и L-CAVI), который соответствует индексу жесткости, имеет наибольшее значение для оценки истинной жесткости сосудов, не зависит от уровня АД во время исследования и отражает степень ремоделирования сосудов. Также определялся индекс аугментации (C-AI) – показатель, получаемый при регистрации пульсовой волны на плечевой артерии (справа).

Особенности нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы оценивали методом статистического и спектрального анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) на аппаратном комплексе «КАД-03», Россия [2]. Обследование проводили в стандартных условиях, оценивали ритмограммы, зарегистрированные в покое продолжительностью мин. Рассчитывали: моду (Мо), характеризующую гуморальный канал регуляции; амплитуду моды (АМо) – определяет состояние активности симпатического отдела ВНС; вариационный размах (Х) – отражает уровень активности парасимпатического звена ВНС.

Индекс напряжения (ИН) рассчитывали по формуле Р.М. Баевского: ИН = АМо/2МоХ; SDNN – стандартное отклонение величин нормальных RR-интервалов, характеризует ВРС в целом; RMSSD – квадратный корень среднего значения квадратов разностей длительностей последовательных RR-интервалов; pNN5O (%) – процент NNот общего количества последовательных пар интервалов, различающихся более чем на миллисекунд, полученное за весь период записи. Для спектрального анализа ВРС использовали следующие показатели: VLF – мощность в диапазоне очень низких частот, амплитуда VLF тесно связана с психоэмоциональным напряжением и функциональным состоянием коры головного мозга; HF – колебания частоты сердечных сокращений (ЧСС) при высоких частотах, отражают активность парасимпатического отдела ВНС; LF – низкочастотная часть спектра, имеет смешанное происхождение и связана преимущественно с колебанием активности симпатического отдела ВНС, в частности, системы регуляции сосудистого тонуса; LF/HF – значение свидетельствует о балансе симпатических и парасимпатических влияний.

Для изучения степени развития процесса старения проводилось определение биологического возраста (БВ) с помощью уравнения множественной регрессии по методике Киевского НИИ Геронтологии с использованием стандартного набора маркеров [7].

Результаты Анализ ВРС показал статистически значимую разницу в показателях АМо, Х, ИН, SDNN, RMSSD, HF, LF и VLF у пациентов 1 группы (участники боевых действий) по сравнению с больными контрольной группы, что свидетельствует об усилении процессов централизации управления ритмом сердца за счет преобладания симпатических влияний при выраженном уменьшении парасимпатического тонуса и о функционировании регуляторных систем в условиях определенного напряжения (табл. 1).

Выявлено, что R-CAVI и L-CAVI были выше у больных АГ, принимавших участие в боевых действиях по сравнению с группой контроля, что свидетельствует о повышении жесткости сосудов у данной категории пациентов (табл. 2). Полученный результат, вероятно, объясняется влиянием длительного психоэмоционального напряжения на процесс ремоделирования сосудистой стенки.

Таблица 1. Показатели ВРС у больных 1 и 2 групп (М ± m) Показатели 1 группа 2 группа (контроль) p N= 35 N= Мо 0,84 ± 0,06 0,87 ± 0,04 > 0,АМо 59,76 ± 4,358 42,57 ± 5,236 < 0,Х 0,17 ± 0,085 0,27 ± 0,064 < 0,ИН 236,68 ± 12,358 102,33 ± 13,492 < 0,SDNN 36,84 ± 2,691 59,17 ± 3,028 < 0,RMSSD 32,52 ± 4,936 55,43 ± 4,325 < 0,pNN10,63 ± 3,462 12,28± 4,235 > 0,HF 564,95 ± 22,854 2265,28 ± 43,521 < 0,LF 588,23 ± 28,127 1475,57 ± 36,823 < 0,VLF 632,37 ± 27,582 322,21 ± 26,434 < 0,LF/HF 1,39 ± 0,946 1,67 ± 0,834 > 0,Таблица 2. Показатели эластических свойств сосудов у больных 1 и 2 групп (М ± m) Показатели 1 группа 2 группа (контроль) p N= 35 N= R-CAVI 7,69 ± 0,83 6,81 ± 0,74 < 0,L-CAVI 7,43 ± 0,76 6,85 ± 0,73 < 0,C-AI 1,06 ± 0,28 0,94 ± 0,32 > 0,Общие результаты определения БВ у исследуемых групп пациентов выглядели следующим образом (табл. 3): в 1 группе (участники боевых действий) средний показатель БВ оказался равным 47,02±6,216 годам при КВ = 39,86 ± 4,358, во 2-й – 38,13±7,71 при КВ=40,21±5,236. Выявлена статистически значимое увеличение показателей БВ у больных, принимавших участие в боевых действиях по сравнению с группой контроля, что свидетельствует о повышенном риске раннего старения у данной категории пациентов.



Таблица 3. Сравнительные результаты определения БВ у участников боевых действий и группы контроля (М ± m) Возраст 1 группа 2 группа (контроль) p n = 30 n = Календарный (КВ) 39,86 ± 4,358 40,21 ± 5,236 > 0,Биологический (БВ) 47,02 ± 6,216 38,72 ± 5, 438 < 0,Выводы У пациентов с АГ, принимавших участие в боевых действиях, выявлены нарушения механизмов вегетативной регуляции ритма сердца с преобладанием симпатического звена ВНС, ослабление парасимпатической активности при усилении централизации в управлении сердечным ритмом и ослаблении влияния автономного контура регуляции, что свидетельствует о неадекватности вегетативных реакций жизнеобеспечения. Установлено, что у больных АГ, принимавших участие в боевых действиях, показатели жесткости сосудистой стенки существенно выше, чем у пациентов контрольной группы. Для участников современных вооруженных конфликтов характерно развитие раннего, ускоренного патологического старения, в развитии которого важную роль играют расстройства нейрогуморальной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и процессы ремоделирования сосудистой стенки. Все перечисленное свидетельствует о более тяжелом течении АГ у бывших участников современных вооруженных конфликтов.

Литература 1. Агеев Ф.Т., Фомин И.В., Мареев Ю.В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в европейской части Российской Федерации. Данные исследования ЭПОХА, 2003 г. // Кардиология. 2004. №11. С.50-53.

2. Баевский P.M., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В. и др. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем: Методические рекомендации // Вестник аритмологии. 2001. № 24. С.66-85.

3. Вейн А.М. и др. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение / Под ред. А.М. Вейна / М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. 752с.

4. Мякотных В.С. Патология нервной системы у ветеранов Афганистана. Екатеринбург:

УИФ Наука, 1994. 260с.

5. Оганов Р.Г. Артериальная гипертония. Практическое руководство для врачей Центрального федерального округа РФ / Под общ. ред. академика РАМН Оганова Р.Г. / М., 2003. 112с.

6. Пушкарев А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г. Посттравматическое стрессовое расстройство: диагностика, психофармакотерапия, психотерапия. Изд-во Института психотерапии, 2000. 128с.

7. Стуров Н.В. Общие вопросы лечения артериальной гипертензии // Трудный пациент.

2009. № 6-7. С.4-11.

8. Шабалин В.Н. Основные закономерности старения организма человека // Здравоохранение Российской Федерации. 2009. № 2. С.13-18.

9. Шабалин А.В., Воевода М.И. Гериатрические аспекты кардиологии. Новосибирск, 2003. 156с.

10. Шальнова С.А., Баланова Ю.А., Константинов В.В. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации // РМЖ. 2006. № 4. С.45-50.

11. Шерман М.А., Шутов А.А. Динамика психовегетативных расстройств у лиц с последствиями легкой боевой черепно-мозговой травмы // Журн. неврол. и психиатр. 2003.

№ 1. С.17-20.

12. Шляхто Е.В., Конради А.О. Причины и последствия активации симпатической нервной системы при артериальной гипертензии // Артериальная гипертензия. 2003. Т.9, № 3. С.81-87.

13. Ямпольская В.В., Самойлова В.Н., Бальберт А.А. Ускоренное старение участников современных военных конфликтов // Известия Уральского государственного университета. 2006. № 45. С.264-272.

14. Beckcham J.C., Crawford A.L., Feldman M.E. et al. Chronic posttraumatic stress disorder and chronic pain in Vietnam combat veterans // J. Psychosom. Res. 1997. V.43, № 4. P.379389.

15. Boutouyrie P., Tropeano A.I., Asmar R. et al. Aortic stiffness is an independent predictor of primary coronary events in hypertensive patients. A longitudinal study // Hypertension.

2002. V.39. P.10.

16. Yambe T., Milyagin V., Munakata M., Milyagina I. Cardio ankle vascular index (CAVI) as the useful parameter of the stiffness parameter beta for the evaluation of the atherosclerosis in international cooperative study in Japanese and Russian // 18th Scientific meeting Euro pean Society of Hypertension and 22nd Scientific meeting International Society of Hypertension:

Abstract

book of the J. Hypertens. 2008. V.26, №1. P.S60.

17. Weber T. et al. Arterial stiffness, wave reflections, and the risk of coronary artery disease // Hypertension. 2004. V.20. P.79-84.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КАРДИАЛЬНОЙ МАСКИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Маев И.В., Дичева Д.Т, Биткова Т.Н., Березутская О.Е.





Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, Главный клинический госпиталь МВД России Загрудинные боли – одна из наиболее частых причин обращения как к терапевту, так и к кардиологу. Нередко причиной этой боли является патология пищевода. Практикующему врачу необходимо помнить о существовании кардиальной маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

В последнее время значительно возросло число заболеваний, связанных с патологией пищевода, а ГЭРБ мировое сообщество гастроэнтерологов признало болезнью XXI века. По результатам эпидемиологических исследований, неэрозивная форма ГЭРБ обнаруживается приблизительно у 40% взрослого населения, частота эрозивной формы ГЭРБ в популяции составляет около 3-4% [1]. Среди всех гастроэнтерологических заболеваний ГЭРБ занимает особое положение, что обусловлено ее высокой распространенностью, четкой тенденцией к увеличению заболеваемости во всех странах мира, частым рецидивированием и существенным влиянием на качество жизни пациентов, трудностями диагностики и лечения.

Все симптомы при ГЭРБ можно разделить на 2 группы: эзофагеальные (пищеводные) и внеэзофагеальные (внепищеводные).

К эзофагеальным симптомам относятся:

1. Изжога 2. Регургитация 3. Одинофагия 4. Дисфагия 5. Боль за грудиной, у края мечевидного отростка, боль в эпигастрии К внеэзофагеальным симптомам или маскам относятся:

1. Бронхопульмональный синдром:

• Неаллергическая астма (бронхоспазм) • Бронхит (хронический кашель) • Фиброзирующий альвеолит • Аспирационная пневмония 2. Кардиальный синдром:

• Боли в грудной клетке • Нарушение ритма сердца и нарушения внутрисердечного проведения 3. Отоларингологический синдром:

• Хронический фарингит • Хронический ларингит (в том числе дисфония) • Ларингоспазм • Полипы голосовых связок и другие новообразования гортани • Хронический средний отит 4. Стоматологический синдром • Эрозии эмали зубов • Кариес • Периодонтит • Стоматит [1,2] По данным эпидемиологических исследований, распространенность некардиальных болей в грудной клетке в популяции составляет от 23 до 75%. Боль в грудной клетке при ГЭРБ является вторым по частоте симптомом этой болезни после изжоги, а у 10% больных ГЭРБ она может быть единственным проявлением заболевания [2,3].

Причина, по которой воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода одними пациентами ощущается как изжога, а другими – как боль в груди, остается неясной.

Часть пациентов с некардиальными болями в груди предъявляют жалобы, как на изжогу, так и на загрудинные боли. Следует иметь в виде, что существуют и другие источники болей в грудной клетке (кроме сердца и пищевода):

1. Костно-мышечная патология (остеохондрит, т.е. воспаление реберных хрящей, миофасциальные боли, фибромиалгия, патология грудинно-рукояточного, грудинно-мечевидного сочленений).

2. Нарушения психоэмоционального статуса (депрессия, тревога, панические расстройства).

3. Висцеральная гиперчувствительность (гиперчувствительность к внутрипищеводным раздражителям и нарушения центрального генеза в процессе обработки сенсорной информации, поступающей в мозг из пищевода).

4. Нарушения моторики пищевода [4].

Взаимодействие между желудочно-кишечным трактом (ЖКТ) и сердечнососудистой системой (ССС) представляет несомненный интерес. Близость расположения с сердцем, общность иннервации способны по типу висцеро-висцеральных рефлексов провоцировать аритмии, имитировать ИБС при переполнении желудка, патологии пищевода.

Заболевания верхнего отдела ЖКТ может приводить к функциональным расстройствам ССС, возникающим опосредованно через вегетативную нервную систему (ВНС). Большинство клинических проявлений вегето-сосудистой дистонии (ВСД), включая изменения синусового ритма и отчасти эктопические аритмии, зависит от дисбаланса вегетативных влияний. Так, не вызывает сомнения значительная роль нейровегетативных воздействий на сердце, приводящих при их дисбалансе к возникновению и поддержанию пароксизмальной фибрилляции предсердий. Далеко не последнюю роль в формировании дисрегуляции ВНС занимают заболевания ЖКТ. Согласно данным Ю.В. Нявяраускус (1987), повышение тонуса парасимпатической нервной системы обусловлено обострением хронических заболеваний внутренних органов (желчекаменная болезнь (ЖКБ), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), язвенная болезнь (ЯБ)).

Согласно данным, полученным при одновременном проведении суточной pHметрии и холтеровском мониторировании (ХМ), гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) может увеличивать частоту сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД), превышая ишемический порог и вызывая боль за грудиной. Анализ 24-часовых рН-грамм показывает, что у 25-50% пациентов с ангиноподобными болями в грудной клетке причиной таких болей являлся ГЭРБ [5]. У пациентов с загрудинными болями диагноз ГЭРБ подтверждается уменьшением или исчезновением болей на фоне проводимого лечения омепразолом в дозах 40 мг утром и 20 мг вечером в течение 1 недели [6].

Кардиалгия у больных ГЭРБ часто сочетается с проявлениями вегетативной дисфункции на фоне регургитации желудочного содержимого в пищевод. Взаимосвязь между ГЭР и нарушением деятельности ССС может быть опосредована через n.vagus: тахиаритмия, нарушение проводимости, одышка, потливость, чувство жара или озноба, эмоциональная лабильность (частая смена настроения, плаксивость, немотивированные страх, тревога, и т.д.), головокружение, головная боль [3].

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 48 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.