WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 13 |

Все штаммы коринебактерий расщепляют цистеин или цистин с образованием сероводорода, который в присутствии тиосульфата (или свинца) образует сульфиды, что проявляется коричневым облаком в столбике соответствующей среды - проба Пизу. Это является дифференциальным признаком для различных видов коринебактерий и других дифтероидов.

Дифтерийные бактерии обладают значительной устойчивостью к действию факторов окружающей среды: могут сохраняться на предметах до 15 дней, в молоке, воде - от 6 до 20 дней; в трупе - до 2 недель.

Выживаемость бактерий на предметах окружающей среды в осенневесенний сезон достигает 5,5 месяцев и не сопровождается утратой или снижением патогенных свойств.

Неблагоприятные факторы для дифтерийных бактерий:

- солнечные лучи;

-высокая температура;

-химические агенты.

При температуре 100° С коринебактерии погибают в течение одной минуты, при воздействии 10%-ного раствора перекиси водорода гибнут через три минуты, в 1%-ном растворе сулемы, 5%-ном растворе карболовой кислоты, 5060%-ном растворе алкоголя - через минуту.

Эпидемиологическая характеристика. Источником инфекции является больной человек (типичной или антипичной формами) и здоровый бактерионоситель. Возбудитель находится у источников инфекции преимущественно в носоглотке и в верхних дыхательных путях и передается воздушно-капельным путем. При недостаточном антитоксическом иммунитете (особенно при охлаждении организма, действии другой микрофлоры) инфицирование приводит к опасности заболевания. Надо подчеркнуть, что носительство токсигенных дифтерийных бактерий в сотни раз превышает количество больных (до 10% от числа здоровых в очагах). Различают транзиторное носительство, когда токсигенные дифтерийные микробы выделяются во внешнюю среду в течение 1-7 дней, средней прдолжительности - 15-30 дней и затяжное - более 1 месяца. Сезонные подъемы заболеваемости приходятся на осенне-зимний период.

Вопросы патогенеза. Дифтерийные микробы, проникнув в организм человека, остаются в месте входных ворот на слизистой верхних дыхательных путей.

Клинические проявления дифтерии обусловлены воздействием на организм экзотоксина, состоящего из четырех фракций.

Первая его фракция - некротоксин, под воздействием которого некротизируется поверхностный эпителий, появляется повышенная проницаемость сосудов, замедляется кровоток, сосуды становятся ломкими. Фибриноген, содержащийся в вышедшей из сосудов плазме, при контакте с тромбопластином некротического эпителия переходит в фибрин (выпадает в виде фиброзной пленки).

Слизистая ротоглотки покрыта плоским многослойным эпителием, образующаяся фиброзная пленка спаяна с подлежащими тканями. Действием некротоксина обусловлены снижение болевой чувствительности, отек тканей в месте входных ворот, в области регионарных лимфатических желез и подкожной клетчатки шеи.

Вторая фракция дифтерийного токсина - истинный токсин, который по своей биологической структуре сходен с ферментом, учавствующим в процессах клеточного дыхания, блокирует его и ведет к гибели клетки, таким образом нарушаются функции клеток различных органов: нервной, сердечно-сосудистой системы, выделительной и других.

Третья фракция токсина - гиалуронидаза - способствует повышению проницаемости сосудов и других тканей, усугубляя развитие их отека.

Четвертая фракция токсина является гемолизирующим фактором и обусловливает развитие геморрагического синдрома при дифтерии.

В ответ на воздействие дифтерийного токсина вырабатываются антитоксины. Эта иммунная реакция в комплексе с другими защитными механизмами обеспечивает уменьшение интоксикации и клинических проявлений заболевания, обусловливая развитие антитоксического иммунитета.

Клинические проявления инфекции. Инкубационный период 2-10 дней.

Классификация по преимущественной локализации:

1. Дифтерия зева: 1) локализованная форма (катаральная, островчатая и пленчатая); 2) распространненая; 3) токсическая.

2. Дифтерия гортани (первичная и вторичная), трахеи и бронхов.

3. Дифтерия носа.

4. Дифтерия глаз, кожи, наружных половых органов.

1. Дифтерия зева встречается часто (85-90% от всех больных). Клиническая картина дифтерии зева характеризуется температурной реакцией, симптомами интоксикации, местными воспалительными изменениями нёбных миндалин.

Особенностью лихорадочных реакций является их кратковременный характер (3-4 дня), синдром интоксикации проявляется вялостью, адинамией, сонливостью, головной болью, бледностью кожных покровов, ознобом. Своеобразные изменения в зеве держатся довольно долго.

Локализованная дифтерия может быть катаральной, островчатой и пленчатой. Первыми признаками дифтерии являются повышение температуры до 37,338,5° С, нерезкие боли в горле при глотании, увеличение углочелюстных лимфоузлов до 0,5-1,0 см. Самочувствие больных относительно удовлетворительное. В зеве - гиперемия, гипертрофия лимфоидной ткани (увеличение нёбных миндалин), которая сохраняется и после снижения температуры. Через 3-5 дней у большинства больных наблюдается самоизлечение, и только в единичных случаях катаральная форма переходит в более манифестную - островчатую дифтерию зева.

Для островчатой формы характерно постепенное начало заболевания, небольшая слабость, повышение температуры до 37,5-37,8° С, нерезкая головная боль и боль (иногда чувство помехи) при глотании. При осмотре слизистая зева умеренно гиперемированна (слегка цианотичная), на увеличенных миндалинах единичные и множественные островки налетов, которые легко снимаются без кровоточивости. Но на месте снятого налета через несколько часов появляется выпот более плотный, а через 20-24 часа уже возвышается над уровнем слизистой, с трудом снимается шпателем и кровоточит. Углочелюстные лимфоузлы увеличиваются до 1 см и более, при пальпации болезненности почти нет.



Пленчатая форма дифтерии характеризуется более острым началом заболевания: температура тела 38-39° С, головная боль, вялость, умеренные боли в горле, усиливающиеся при глотании. В зеве неяркая застойная гиперемия (цианотичный цвет), на миндалинах видны белесоватые налеты с перламутровым блеском. К третьему дню болезни они становятся тусклыми и приобретают серобелую грязную окраску. Углочелюстные лимфоузлы увеличены до 1,5-2 см в диаметре, малоболезненны.

2. Рапространенная форма дифтерии может развиться из локализованной.

Температура - до 39° С, слабость, головная боль, адинамия, иногда рвота, отказ от еды. На миндалинах такие же изменения, как при локализованной форме, но появляется отечность миндалин, а через 1-2 дня налеты распространяются за пределы миндалин (на дужку язычка, заднюю стенку глотки). При этой форме ярче и более продолжительно выражены симптомы общей интоксикации, чем при локализованной форме. Налеты при распространенной форме носят типичный характер: серо-беловатые, массивные, плотные (резиновые на ощупь, тонут в воде), плохо снимаются и оставляют кровоточащую поверхность. Углочелюстные лимфоузлы увеличиваются до 2-3 см, болезненные при пальпации.

3. В течение нескольких часов распространенная форма переходит в токсическую: температура 39-40° С, ярко выражены симптомы интоксикации, появляется отек шейной подкожной клетчатки, безболезненный при пальпации, тестоватой консистенции, надавливание в области отека следа не оставляет, цвет кожи над отечностью сохраняет нормальную окраску. При токсической дифтерии I степени отек доходит до первой шейной складки, при II степени - до ключицы и при III степени - ниже ключицы. Редко отек распространяестя на заднюю поверхность шеи и лицо. В первые дни заболевания у больных появляется болевой тризм, изо рта больных токсической дифтерией II-III степени появляется приторно-сладковатый запах, язык обложен, сухой, на губах трещины. Симптомы интоксикации проявляются в виде цианоза губ, учащения пульса, снижения артериального давления, а при нарастании отека - затруднение дыхания. При токсической дифтерии часто наблюдается поражение носоглотки, иногда из носа появляются обильные серозные или серозно-геморрагические выделения, раздражение кожи под носом (мацерация). Клиницисты в последнее время ввели термин “дифтерия носоглотки” для уточнения локализации процесса.

4. Возможна и гипертоксическая форма дифтерии с внезапным началом, высокой температурой, быстрым и резким нарастанием симптомов интоксикации (ухудшение самочувствия, резкая бледность, цианоз вокруг рта, многократная рвота, судороги), затем развивается инфекционно-токсический шок (ИТШ) III степени (резкая бледность, мраморность кожи, холодные конечности, одышка, тахикардия, олигурия). Затем переход в ИТШ III степени с геморрагическим синдромом, который и является непосредственной причиной смерти.

5. Дифтерия гортани (истинный круп) может быть первичным, но чаще - вторичным, после перехода воспалительного процесса из глотки в гортань. Дифтерия гортани у взрослых регистрируется сейчас чаще и имеет свои особенности. Классические симптомы крупа такие, как сиплый голос, грубый лающий кашель, болезненность при пальпации гортани, шумное стенотическое дыхание, афония. Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, втяжение при вдохе податливых участков грудной клетки нередко отсутствует. Единственным подчас симптомом поражения гортани является осиплость голоса (даже при нисходящем крупе). О развитии дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности можно предполагать по бледности кожи, цианозу носогубного треугольника, ослаблению дыхания, тахикардии и эксрасистолии.

6. Дифтерия носа протекает как локализованная форма заболевания в двух формах: катаральной (наиболее трудная для диагностики) и катаральнопленчатой. На фоне вполне удовлетворительного состояния появляется затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения из носа, реже - сукровичные.

При пленчатой форме дифтерии носа на носовой перегородке и нижних носовых раковинах, помимо разрыхленности и кровоточивости слизистой, видны фибринозные пленчатые наложения. Характерна склонность к длительному течению. Как правило, дифтерия носа не сопровождается выраженными симптомами интоксикации.

Особенности современной дифтерии. У взрослых - большое количество токсических форм и крупа (у лиц 30-35 лет и старше). У детей существенное различие течения болезни в зависимости от их привитости. У непривитых большое число токсической дифтерии ротоглотки II-III степени, преобладают комбинированные формы. Круп и летальные исходы наблюдаются значительно чаще у детей, чем у взрослых.

5.2. ОСЛОЖНЕНИЯ ДИФТЕРИИ Сердечно-сосудистые осложнения. При гипертоксической и токсической дифтерии II-III степени на 2-5-й дни болезни, вследствие поражения ЦНС, надпочечников, коронарных сосудов, может развиться ИТШ (инфекционнотоксический шок).

При токсической дифтерии в связи с поражением сердечной мышцы с 4-дня болезни может наблюдаться развитие раннего миокардита: ухудшение общего состояния, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, тахикардия, нарушение ритма сердца. Чем больше выражены при ЭКГ-исследовании растройства проводимости, тем скорее нарастают симптомы сердечной недостаточности, и смерть может наступить внезапно при попытке сесть, встать или попытке переменить положение тела. Поражение сердечной мышцы наступает не только в первые дни заболевания, но и в конце 2-3 недели от начала болезни. В случае выздоровления обратное развитие признаков миокардита намечается через 2-3-й недели от начала осложнения, но в целом длительность поражения сердечной мышцы - 4-6 месяцев. Легкие формы миокардитов диагностируются главным образом при ЭКГ-исследовании.





При тяжелых формах дифтерии отмечаются пораженние почек по типу токсического нефроза: боли в пояснице, в моче - белок, гиалиновые и зернистые цилиндры, эритроциты, лейкоциты. Удельный вес мочи повышается. Чаще эти изменения изчезают через 3-4 недели.

Дифтерийные полиневриты. Они развиваются вследствие токсического поражения периферических нервов и корешков, что проявляется вялыми парезами и параличами с атрофией мышц, ослаблением сухожильных рефлексов, расстройством чувствительности к корешковым болям. Двигательные нарушения чаще в стадии пареза. К легким формам полиневрита (у больных без лечения противодифтерийной сывороткой) относятся поражения одного или двух черепно-мозговых нервов (паралич мягкого нёба на 2-й неделе, реже паралич или парез аккомодации, косоглазие, парез лицевого нерва и т.д.). Одновременно отмечаются корешковые боли и боли по ходу нервных стволов. Позже могут возникнуть парезы мышц шеи, спины, грудной клетки, гортани, глотки, диафрагмы.

Вторая фаза полиневритов появляется на 35-40-й день болезни. Нарастание симптомов происходит в течение 5-10 дней, а длительность обратного клинического развития составляет 2-3 месяца.

Тяжелые полиневриты или полирадикулоневриты развиваются на 5-6-й неделе заболевания, преимущественно у больных, у которых имелось поражение черепно-мозговых нервов. Поражение мышц конечностей носит форму типичного периферического неврита (ослабление или угасание сухожильных рефлексов, расстройство координации движений, парастезии). Особенно опасны парезы мышц гортани: пропадает голос (афония), кашель беззвучный, неподвижность грудной клетки при вдохе и выдохе вследствие паралича диафрагмы и дыхательной мускулатуры. В этот период возможен летальный исход.

Лечение всех форм дифтерии стационарное. Одной из главных задач при проведении лечебных мероприятий является нейтрализация дифтерийного токсина антитоксической противодифтерийной (ПДС) сывороткой. Используется высокоочищенная лошадиная гипериммунная сыворотка “Диаферм”. Схема иммунизации против дифтерии, коклюша и столбняка приведена в табл. 5.

В комплексное лечение входит и назначение антибиотиков, неспецифической дезинтоксикационной терапии (внутривенное введение жидкостей), правильный уход и соблюдение режима, а также другая симптоматическая терапия.

Выписка реконвалесцентов после перенесенной дифтерии и бактерионосителей проводится после полного выздоровления и получения двух отрицательных результатов анализов бактериологического исследования на дифтерию. За реконвалесцентами ведется наблюдение, целью которого является проведение врачебного контроля, своевременного выявления, а также предупреждения поздних осложнений и их лечение и осуществление контроля за сопутствующими заболеваниями (консультация врача-кардиолога, невропатолога и отоларинголога). Сроки диспансеризации зависят от клинической формы перенесенного заболевания (от 3 до 6 месяцев и более).

Вопросы иммунопрофилактики. Показания и противопоказания к проведению профилактических прививок постоянно изменяются и совершенствуются, что связано с результатами иммунологических исследований, а также с эпидемиологической ситуацией в стране и отдельных регионах. При этом имеется тенденция к сокращению противопоказаний к вакцинации. Необходимо обратить особое внимание на проведение активной противодифтерийной иммунизации взрослых, особенно медицинских работников, относящихся к группе риска (табл. 5).

Раздел 6. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ (ДОВРАЧЕБНОЙ) ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ И ПОСТРАДАВШИМ 6.1. ОСОБЕННОСТИ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ОЧАГЕ ПОРАЖЕНИЯ Первая медицинская помощь - комплекс простейших мероприятий, направленных на облегчение страданий пораженных и спасение их жизни. Цель помощи - предупредить и уменьшить тяжелые последствия травм и возникновение осложнений. При организации оказания первой медицинской помощи необходимо учитывать:

- возможность одномоментного появления большого числа пораженных;

- возникновение в очагах поражения значительных разрушений жилищ, зданий, различных сооружений с многочисленными завалами и пожарами.

Подчеркивая значение первой медицинской помощи, необходимо учитывать, что население не всегда может быть обеспечено стандартными средствами, необходимыми для оказания первой медицинской помощи, и поэтому все рекомендации в этом плане должны быть предельно простыми, общедоступными, требующими минимальных затрат и времени и учитывающими широкое использование подручных (нестандартных) средств.

6.2. ЗАДАЧИ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ В ОЧАГЕ ПОРАЖЕНИЯ Правильно выполненная первая помощь - важнейшее условие сокращения числа смертельных (летальных) исходов, эффективный путь предупреждения тяжелой кровопотери, травматического шока, перехода его в необратимое состояние. Первая медицинская помощь включает в себя:

- первичную медицинскую ориентацию в характере и локализации имеющихся у пострадавших повреждений, а также в их общем состоянии;

- реализацию мероприятий по прекращению действия травмирующих факторов;

- восстановление нарушенного дыхания и сердечной деятельности;

- временную остановку нарушенного кровотечения;

- борьбу с болью;

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 13 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.