WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Министерство здравоохранения и социального развития РФ Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор С.И. Рапопорт Пособие для врачей Москва 2009 f fumi [286x203 cmyk]v.3.ai 02.12.2008 12:18:22 u m i [ 2 8 6 x 2 0 3 c m y k ] v.

3.

a i 0 2.

1 2.

2 0 0 8 1 2 :

1 8 :

2 2 C M суточный мониторинг рН многоканальная водно-перфузионная Y манометрия ЖКТ CM MY CY CMY K суточный мониторинг рН и ЭКГ эндоскопическая рН-метрия периферическая неинвазивная внутрижелудочная рН-метрия электрогастроэнтерография и мониторинг рН и диагностика состояния ЖКТ УДК 616.32 ББК 54.13 Р 233 Рапопорт С.И.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (Пособие для врачей). – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2009. – 12 с.

Пособие адресовано практическим врачам, терапевтам-гастроэнтерологам, студентаммедикам, руководителям лечебно-профилактических учреждений, курсантам квалификационных и сертификационных циклов усовершенствования врачей.

В пособии даётся определение сущности, эпидемиологии, патогенеза, вариабельности клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Включены различные методы диагностики с наиболее подробным описанием метода суточной рН-метрии. Описаны различные методы подхода и схемы лечения этой патологии с применением современных лекарственных средств, с учётом возможной резистентности к проводимой терапии.

© С.И. Рапопорт, 2009 © Оформление: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2009 ISBN 978-5-98803-157-4 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое поли симптомное рецидивирующее заболевание, характеризующееся развитием вос палительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/ или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося забро са в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

Основной причиной развития рефлюксной болезни является дисфункция нижнего пищеводного сфинктера (НПС), наличие грыжи пищеводного отвер стия диафрагмы, нарушения двигательной функции пищевода. ГЭРБ нередко, характеризуется внепищеводными симптомами.

, МКБ 10:

К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом, К 21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

Термином “гастроэзофагеальный рефлюкс” (ГЭР) обозначают ретроградное продвижение содержимого желудка через нижний пищеводный сфинктер в пищевод. Это нормальное физиологическое явление, если возникает изредка после приема пищи и не сопровождается неприятными субъективными ощу щениями. ГЭР следует рассматривать как патологический, если:

• эпизоды рефлюкса частые и/или продолжительные;

• заброс желудочного содержимого в пищевод сопровождается развитием клинической симптоматики с воспалением или повреждением слизистой оболочки пищевода, внепищеводными симптомами.

Достоверных цифр заболеваемости ГЭРБ нет. Данное обстоятельство свя зано с тем, что не все больные обращаются к врачу, большинство из них за нимается самолечением. Эпидемиологические исследования показывают, что около 30% взрослого населения имеют различные проявления ГЭРБ. Распро странённость пищевода Баррета составляет 376 больных на 100 тыс. насе ления. Заболеваемость и обращаемость больных за медицинской помощью напоминают айсберг (рис. 1), надводная часть которого составляют меньшую часть больных, около 40% (В.Б. Симоненко, П.А. Дулин, М.А. Маканин, Т.В.

Уткина, 2007; А.С. Трухманов, 2006).

Рис. 1. Спектр кислотозависимых заболеваний пищевода Различают две формы ГЭРБ:

1. Эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная реф люксная болезнь (НЭРБ). На её долю приходится около 70% случаев за болевания.

2. Рефлюкс эзофагит (РЭ) – около 30% случаев заболевания.

В Лос Анджелесской классификации эритемы и отек слизистой пищевода не считаются признаками РЭ. Наиболее распространены две классификации РЭ – Лос Анджелесская (табл. 1) и по Savary Miller (табл. 2).

Среди больных РЭ более чем у 80% наблюдается эзофагит степеней А или В. Эзофагит степени D наблюдается только в 5–6% случаев эрозивной ГЭРБ.

- Степень РЭ Эндоскопическая картина Степень A Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки Степень B Одно (или более) поражение слизистой оболочки длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки Степень C Поражение слизистой оболочки распространяется на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода Степень D Поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода Savary-Miller Степень РЭ Эндоскопическая картина I степень Отдельные не сливающиеся эрозии и/или эритема дистального отдела пищевода II степень Сливающиеся, но не захватывающие большую часть слизистой оболочки эрозии III степень Эрозивные поражения нижней трети пищевода, сливающиеся и охватывающие всю поверхность слизистой оболочки пищевода IV степень Хроническая язва пищевода, цилиндрическая (желудочная или кишечная) метаплазия слизистой оболочки пищевода (пищевод Баррета) ГЭРБ относится к группе кислотозависимых заболеваний, т.к. соляная кис лота (желудочный сок) является одним из ведущих патогенетических факто ров.

Развитие заболевания во многом определяет его клиническую картину. К другим патогенетическим факторам относится нарушение функции НПС, сни жение пищеводного клиренса, состояние слизистой оболочки пищевода, агрес сивность рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты), нарушен ная эвакуация содержимого из желудка, повышение внутрибрюшного давле ния, длительность и частота ГЭР. Патологический ГЭР появляется при снижении базального давления НПС ниже 2 мм рт. ст. Если давление выше 5 мм рт. ст., оно способно предотвратить высокую частоту рефлюксов.



е – и Методы диагностики ГЭРБ:

– клинический;

– эндоскопический;

– внутрипищеводная рН метрия;

– манометрия пищевода;

– рентгенологический;

– желудочно пищеводная сцинтиграфия;

– совместная импеданс рН метрия;

– УЗИ.

Больного ГЭРБ беспокоят боли в эпигастральной области, изжога, отрыжка, сры гивание, одинофагия, боль за грудиной и бронхолёгочные осложнения (рис. 2).

Изжога встречается у 83% больных. Усиление изжоги характерно при обиль Рис. 2. Пищеводные проявления ГЭРБ ном приёме пищи, наклонах туловища, погрешностях в диете, приёме газиро ванных напитков. Интенсивность клинических проявлений зависит от концен трации соляной кислоты в рефлюктате и длительности экспозиции со слизис той оболочкой пищевода. У 10% больных ГЭРБ проявляется только болью за грудиной, напоминающей стенокардию.

Нередко встречаются и внепишеводные проявления ГЭРБ. К ним относятся:

постоянный, особенно ночной, кашель; рецидивирующие пневмонии; хрони ческий бронхит с астматическим компонентом; ретростернальные боли и боли в прекардиальной области по типу стенокардии, иногда с нарушением ритма сердца; хронический ларингит; фарингит; кариес зубов (рис. 3).

Рис. 3. Внепищеводные проявления ГЭРБ При осмотре больного симптомы патогномоничные для ГЭРБ отсутствуют.

Лабораторные исследования Патогномоничные для ГЭРБ изменения в анализах отсутствуют.

Инструментальные исследования Инструментальные исследования являются определяющими в диагностике ГЭРБ.

Эзофагогастродуоденоскопия проводится, как правило, неоднократно как для постановки диагноза (см. классификацию ГЭРБ), так и для оценки проводимо го лечения и, при необходимости, динамического наблюдения. При осложнён ном течении заболевания (наличие изъязвлений слизистой оболочки пищево да Баррета, стриктур) необходимо проводить биопсию.

К числу важных инструментальных методов относится 24 часовая внутри пищеводная рН метрия. Особенно необходимо проведение исследования при эндоскопически негативной форме ГЭРБ, при её атипичных формах – для ве рификации некардиальной боли за грудиной, хроническом кашле. Подробно о рН метрии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки написано в моно графии: Рапопорт С.И. и др. рН метрия пищевода и желудка при заболевани ях верхних отделов пищеварительного тракта / Под ред. академика РАМН Ф.И.

Комарова. – М.: ИД МЕДПРАКТИКА М, 2005, 208 с.

Исследование выполняется с помощью рН зонда, вводимого трансназально в пищевод больного. Датчик рН устанавливается на 5 см выше верхней грани цы НПС (рис. 4) и измеряет величину рН в пищеводе в течение 24 часов. рН а зонд подключен к регистрирующему блоку, закрепляемому на поясе больно го. Пациент при исследовании ведет нормальный образ жизни и отмечает на :

клавиатуре регистрирующего блока события и симптомы, потенциально связан ные с ГЭРБ: прием пищи, сон, положение стоя или лежа, приём лекарств, появ и ление изжоги, болей в груди и т.п. По истечении 24 часов информация из ре а гистрирующего блока передаётся на компьютер для автоматической обработ ки и подготовки заключения.

Рис. 4. Расположение рН зонда при суточной рН метрии пищевода е В норме слизь пищевода имеет рН=6–7. При забросе кислого содержимого из желудка в пищевод рН в пищеводе на некоторое время уменьшается до 4 и менее. Уровень рН=4 считается граничным, т.е. эпизоды, при которых рН в пищеводе опускается ниже 4, считают кислыми гастроэзофагеальными рефлюк сами. Рефлюксы могут быть нормальными физиологическими и патологичес кими. Различие между ними в количестве и длительности (рис. 5, 6).

Рис. 5. рН грамма пищевода с физиологическими рефлюксами Рис. 6. рН грамма пищевода больного ГЭРБ При расшифровке 24 часовых рН грамм в пищеводе в первую очередь оце ниваются показатели, представленные в табл. 3. Расчет этих параметров вы полняется автоматически.

24 Показатели Норма Общий процент времени с рН<4, % 0–4,Процент времени с рН<4 в вертикальном положении, % 0–8,Процент времени с рН<4 в горизонтальном положении, % 0–3,Общее число рефлюксов с рН<4 0–Число рефлюксов продолжительностью более 5 мин 0–Длительность наиболее продолжительного рефлюкса, мин 0–Составной показатель DeMeester 0–14,в Рентгенологическое исследование пищевода и желудка является важным для диагностики, в первую очередь, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), недостаточности кардии, опухолей и стриктур пищевода. Исследова ние рекомендуется проводить в вертикальном и горизонтальном положении больного. В последнем случае иногда используют компрессию брюшной поло сти для выявления недостаточности кардии и ГПОД. К ранним признакам РЭ относится утолщение складок слизистой оболочки в дистальных отделах пи щевода и нарушение его моторики. При тяжёлом эзофагите рельеф слизистой оболочки перестроен, утолщённые складки чередуются с участками истончён ного рельефа.





Дополнительным методом исследования является внутрипищеводная мано метрия, позволяющая выявить недостаточность НПС. Определённую помощь в дифференциальной диагностике характера кардиальных болей играют элект рокардиография, холтеровское мониторирование, нагрузочные пробы, тест с ингибитором протонной помпы (ИПП). В случае положительного эффекта сле дует думать о пищеводном происхождении болей.

Таким образом, ГЭРБ должна быть включена в круг дифференциально диаг ностического поиска при наличии болевого синдрома в грудной клетке, дис фагии, желудочно кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома.

В случае возникновения диагностических трудностей рекомендуется помощь “узких” специалистов.

Лечение ГЭРБ направлено на лечение эзофагита, профилактически – на уменьшение количества эпизодов ГЭР, снижение повреждающих свойств реф люктата, улучшение пищеводного клиренса и защиты слизистой оболочки пи щевода (рис. 7).

Рис. 7. Терапия ГЭРБ Антирефлюксный режим Больные ГЭРБ должны отказаться от курения, избегать физических нагру зок, сопряжённых с наклонами, качанием пресса, поднятием тяжести и других упражнений, повышающих внутрибрюшное давление. Избегать переедания, приёма газированных напитков, холодной и горячей пищи. Исключить или ог раничить продукты с кислотостимулирующим действием, в частности цитрусы, шоколад, выпечку, свежий белый хлеб, чёрный хлеб, бульоны, специи, грибы, жареную и жирную пищу, редьку, редис, кофе, крепкий чай. После еды целе сообразно не ложиться два часа. Спать на кровати с приподнятым на 15 см головным концом.

Рекомендуется следить за массой тела.

Следует иметь в виду, что некоторые фармпрепараты могут усугублять рефлюкс. Противопоказаны М холинолитики (атропин, метацин, платифил лин), миогенные спазмолитики (но шпа, папаверин, галидор), теофиллин, диазепам, блокаторы кальциевых каналов, адренергические агонисты (изопретенол), нитраты, прогестерон, адренергические антагонисты (фен толамин), ферментные препараты, содержащие желчь (фестал, дигестал, холензим, аллохол) и др.

Лекарственная терапия Включает, как правило, три группы препаратов – антисекреторные средства, прокинетики, антациды.

Наиболее эффективным препаратами для лечения ГЭРБ являются ингибито ры протонной помпы II класса – замещённые бензидазолы: омепразол, лан сопразол, пантопразол. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) более эффектив ны, чем блокаторы Н2 рецепторов гистамина и обычно не дают побочного эф фекта. Рекомендации по обследованию и лечению больных ГЭРБ Российской гастроэнтерологической ассоциации предлагают использовать ИПП париет в дозе 20–40 мг/сутки, омепразол в дозе 20–60 мг/сутки, нексиум (эзомепра зол) в дозе 20–40 мг/сутки в течение 6–8 недель. Препараты эффективны и безопасны при длительном применении (месяцами).

При лечении ГЭРБ применяют невсасывающиеся антациды трёх поколений:

I е поколение – фосфалюгель (алюминия фосфат в сочетании с антисептиком и агар агаром), II е поколение – алюминиево магниевые антациды (маалокс, мегалак, алмагель и др.), III е поколение – алюминиево магниевые антациды в комплексе с альгинатами (топалкан, гевискон и др.). Наиболее эффективны невсасывающиеся антациды II ого поколения, прежде всего маалокс. Он на значается по 15–20 мл 4 раза в день через час–полтора после еды. Ориенти ровочно антациды назначаются в течение 4–6–8 недель. Они также могут на значаться симптоматически, когда изжога беспокоит редко.

В качестве прокинетика применяют мотилиум по 10 мг (1 таб.) 3 раза в день до еды.

Курс лечения при катаральном или эндоскопически негативном эзофагите х длится около 4 недель, при эрозивном 6–8 недель, при отсутствии эффекта, лечение может быть продолжено до 12 недель и более. При щелочном (желч ном) рефлюксе показан урсосан или урсофальк 250–500 мг. Критерием ремис, сии является исчезновение клинических симптомов и данные эндоскопичес, кого исследования.

м Хирургическое лечение Хирургическое лечение показано в случаях отсутствия эффекта от терапев тического, а также в осложнённых случаях – повторные кровотечения, стрик ь туры пищевода, пищевод Баррета с явлениями дисплазии высокой степени.

Противорецидивное лечение, Соблюдение пациентом вышеперечисленных правил. Возможен длительный ы приём омепразола 20 мг однократно на ночь.

Наблюдение за больным в стадии ремиссии, Больному необходимо знать о возможных осложнения болезни, признаках обострения заболевания, подчеркнуть необходимость соблюдения рекоменда ций. В случае появления отрыжки пищей, изжоги (не систематической) реко, мендуется приём в течение нескольких месяцев ИПП. При подозрении на пи щевод Баррета необходимо клинико эндоскопически морфологическое наблю дение, периодичность которого определяется врачом (месяц – 2–3 месяца – полгода – год).

Пациента следует проинформировать о возможных осложнениях ГЭРБ и ре комендовать ему обращаться к врачу при возникновении симптомов осложне й ний:

в • дисфагии или одинофагии;

• кровотечения;

и • потери массы тела;

• раннего чувства насыщения;

:

• кашля и приступов удушья;

м • болей в грудной клетке;

, • частой рвоты.

ы Больные ГЭРБ должны находиться под динамическим наблюдением врача, ы т.к. заболевание является хроническим, часто рецидивирует (до 80%), и даже латентное течение заболевания снижает качество жизни.











© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.