WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 |
Петрозаводский государственный университет Рак щитовидной железы Толпинский А.П.

Петрозаводск, 2000 Введение Учебное пособие предназначено для студентов медицинского факультета и врачей-интернов.

Автор - А.П.Толпинский В информационной части систематизированы современные представления об узловых тиреопатиях, приведены морфологические и клинические аспекты различных форм рака щитовидной железы, определены методы обследования больных и лечения.

"Едва ли найдется еще какой-либо орган, который при сравнительной несложности и однообразности структуры давал бы такое богатство форм и типов новообразовательного роста, как щитовидная железа".С.А.Холдин Рак щитовидной железы (РЩЖ) не является частой локализацией злокачественных опухолей. Тем не менее, он обращает на себя внимание рядом особенностей в подходе к диагностике и лечению. Им болеют не только люди преимущественно пожилого возраста, что характерно для других, основных локализаций, но и в молодом, юношеском и даже детском возрасте. Поэтому возраст пациента при наличии соответствующих изменений в щитовидной железе не может быть критерием, исключающим возможность ее ракового поражения.

В детском возрасте, до начала полового созревания, РЩЖ встречается почти одинаково часто у мальчиков и девочек, что может свидетельствовать об экзогенной природе заболевания. Это обстоятельство необходимо учитывать особенно в зонах, подвергшихся загрязнению радионуклеидами.

В диагностике РЩЖ, в том числе и в организации профосмотров на выявление очаговой тиреопатии, нужно учитывать следующее:

а) более частое возникновение РЩЖ в эндемичной к зобу зоне, б) возможность развития РЩЖ на фоне измененного органа, в) возможность скрытого течения РЩЖ на фоне измененного органа.

Заболеваемость РЩЖ за последние 20 лет увеличилась более чем в два раза. Под влиянием экологических факторов следует ожидать и в дальнейшем не только роста числа больных, но и смертности от этого заболевания. Несмотря на наружную локализацию, опухоли выявляются в большинстве случаев в 3-4 стадии.

Основные трудности в своевременной диагностике обусловлены тем, что рак может длительное время существовать под видом или на фоне других заболеваний ЩЖ. Особенно сложной является диагностика раннего рака, в связи с отсутствием патагномоничных для него симптомов, частым сочетанием с другими видами патологий ЩЖ.

Таким образом, окончательной целью обследования больного с узловыми образованиями в щитовидной железе является решение вопроса: нуждается ли пациент в хирургической операции или можно рекомендовать консервативное лечение и динамическое наблюдение.

Поэтому одним из главных вопросов нужно считать подтверждение или исключение у больного с зобом злокачественной опухоли щитовидной железы. Врач должен решить, какие методы и в какой последовательности следует использовать, чтобы обследование больного сделать достаточно информативным, доступным и экономичным.

При рассмотрении показаний к оперативному лечению узловых образований ЩЮ необходимо учитывать не только онкологическую опасность зоба, но и то обстоятельство, что аденоматоэный эутиреоидный зоб, хронический аутоиммунный тиреоидит могут сами представлять угрозу жизни и здоровью из-за сдавления органов шеи и средостения.

В связи с тем, что при раке щитовидной железы выполняется большой объем оперативного вмешательства, при выработке тактики лечения необходим комплексный подход, включающий онкологические, эндокринологические и хирургические соображения.

Содержание:

Эпидемиология Этиология Морфологические формы и критерии прогноза рака щитовидной железы Клиника Обследование Дополнительные методы исследования Лечение Литература ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Злокачественные опухоли щитовидной железы составляют всего 1-З% в общей структуре онкологической заболеваемости. Доля рака щитовидной железы составляет 0,5% среди всех новообразований у мужчин и 1% - у женщин. В то же время это самая распространенная опухоль органов эндокринной системы.

Частота рака щитовидной железы в последние два десятилетия неуклонно растет, особенно в индустриальных странах. В России в 1989 г. заболеваемость РЩЖ составила у мужчин 0,и у женщин - 3,09 на 100 000.

Наблюдается определенная зависимость частоты узловых образований щитовидной железы от возраста. У детей, не подвергшихся лучевому воздействию, узлы в ЩЖ бывают редко - в 0,05-1,8% наблюдений. У взрослых они пальпаторно определяются у 6.4% женщин и у 1.5% мужчин в возрасте 30-50 лет. При УЗИ узлы выявляются в 10 раз чаще. По данным секционных исследований, у лиц старше 50 лет узловые образования ЩЖ наблюдаются так часто, что могут рассматриваться как проявление возрастной нормы. Частота рака среди одиночных узлов ЩЖ составляет от 2,7 до 54% (Пачес А.И.,1997).

Известно, что в зонах радионуклеидных загрязнений возрастает число больных с узловыми тиреопатиями и раком. По данным Национального доклада о последствиях Чернобыльской аварии (1992), в Белоруссии в течение последних 5 лет частота рака щитовидной железы у детей возросла в 22 раза (Валдина Е.А.,1993).

По данным ракового регистра, в Карелии заболеваемость РЩЖ составляет 5,8 на 100 (1994). В таблице 1 приведены данные о количестве операций по поводу зоба в лечебных учреждениях г.Петрозаводска, по которым в определенной степени можно судить о частоте рака среди узловых образований щитовидной железы.

Из них по поводу рака Год Всего операций абс. число % 1994 401 46 11.1995 409 60 14.1996 608 71 11.1997 509 55 10.1998 508 39 7.ЭТИОЛОГИЯ Этиология рака щитовидной железы окончательно не установлена. Опухоли щитовидной железы рассматриваются как дисгормональные. Они возникают на фоне торможения функции щитовидной железы, обусловленного йодной недостаточностью, антитиреоидными препаратами, ионизирующим излучением. Развитие новообразований может быть ускорено некоторыми канцерогенными веществами, пролиферацию эпителия железы стимулируют тиреоидные гормоны гипофиза. Придается значение влиянию генетических нейроэндокринных факторов.



К факторам, способствующим развитию РЩЖ, относят гиперпластические процессы в ЩЖ (длительно существующий зоб), лучевые воздействия (облучение головы и шеи в детском и подростковом возрасте, профессиональные вредности, нахождение в зонах радиационных катастроф, рецидив зоба после радиоиодотерапии), травма ЩЖ, медуллярный рак или множественный эндокринный аденоматоз II типа (МЭН II) у родственников, женский пол.

Более частое поражение женщин раком ЩЖ связывают со значительными гормональными сдвигами. Основная роль приписывается недостаточности синтеза тиреоидных гормонов под влиянием как внешних, так и внутренних факторов. Ответная повышенная выработка тиреотропного гормона приводит к гиперплазии ткани ЩЖ, вначале диффузной (компенсаторной), а затем и в виде очаговых пролифератов.

Важную роль в развитии злокачественных опухолей ЩЖ придают одиночным узловым образованиям в железе (узловой зоб, аденома). Многие исследователи отводят им роль облигатного предрака. Частота выявления рака среди одиночных узлов в ЩЖ колеблется от 2,8 до 54.2%. По этим данным трудно судить, какова реальная опасность малигнизации узлов. Здесь необходимо иметь в виду следующее очень важное обстоятельство. Узловой нетоксический зоб (или аденома) и дифференцированный рак до определенной стадии имеют совершенно однотипную клиническую картину. Дифференцированные карциномы ЩЖ отличаются часто очень медленным темпом роста. Поэтому можно думать, что при дифференцированном раке ЩЖ с длительным анамнезом (иногда многие годы) речь может идти не о малигнизации зоба, а о медленно растущей карциноме. Это обстоятельство должно насторожить врача в отношении больных с узловыми образованиями в щитовидной железе:

рекомендации в выборе тактики необходимо принимать только после специального обследования. Рак может развиваться и в неизмененной ткани щитовидной железы.

Большое практическое значение имеет изучение синдрома полинеоплазии при узловых образованиях в щитовидной железе и других гормонозависимых органах. Синхронные и метахронные опухоли, в том числе и злокачественные, обнаруживают в матке, яичниках, молочной железе от 20 до 46,6% наблюдений. Как показали исследования, между ними существует тесная патогенетическая связь. Считается, что молекула тиреотропного гормона передней доли гипофиза состоит из двух субъединиц: альфа и бета. Так как структура альфасубъединицы одинакова у тиреотропина, фолликулина и лютеотропина, то она с одинаковой вероятностью индуцирует лютеинезирующую, фолликулостимулирующую и тиреотропную активности. Ввиду возрастного понижения чувствительности гипоталамо-гипофизарного комплекса к действию тиреоидных гормонов происходит повышение уровня ТТГ. К такому же эффекту могут приводить все злокачественные новообразования в организме человека. В определенной Степени это может объяснить тенденцию к появлению множественных опухолей у людей старшего и пожилого возраста, а также у молодых пациентов с новообразованиями в анамнезе (Романчишен А.Ф., 1992).

Рак в аберрантной ткани щитовидной железы. В процессе эмбриогенеза от зачатков щитовидной железы (щитовидно-язычный проток) могут отшнуровываться участки с формированием ткани щитовидной железы, которая располагается на протяжении от корня языка до дуги аорты (рис.1). В этих эмбриональных зачатках могут развиваться все патологические процессы, свойственные тиреоидной ткани (кисты, гиперплазия, опухоли). В срединных кистах, образовавшихся из необлитерированной части протока, может находиться ткань железы и также подвергаться малигнизации.

Развитие рака в дистопированных боковых щитовидных железах (на боковой поверхности шеи) наблюдается редко, а небольших размеров, не определяемый при пальпации, "скрыто" протекающий рак щитовидной железы встречается часто. Поэтому практически все опухолевые узлы злокачественной природы на боковой поверхности шеи, имеющие структуру щитовидной железы, следует рассматривать как метастатические.

рис 1. Локализация аберантной ткани щитовидной железы.

Множественные эндокринные неоплазии (МЭН На и МЭН Ив) предусматривают гиперпаратиреоидиэм (при МЭН На), билатеральный медуллярный рак ЩЖ, билатеральную феохромоцитому. Наблюдаемые при этом соматические нарушения связаны с гастроинтестинальным ганглионейроматоэом, что клинически может проявляться запорами, диареей и megacolon. Порой прибегают к ошибочным операциям на толстой кишке.

Заболевший ребенок из-за гастроинтестинальных нарушений значительно отстает в развитии.

В диагностике данного синдрома имеет значение скрининговое обследование родственников, чтобы выявить заболевание на доклиническом уровне. С этой целью проводится определение базального кальциотонина и после стимуляции пентагастрином. Обследуются все родственники. По данным клиники Мейо, у 19% больных со спорадически выявленным синдромом при скрининге диагностированы новые случаи заболевания в семье (Wheeler M.H.,1989).

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ И КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Рак щитовидной железы 1. Эпителиальные опухоли А. Доброкачественные опухоли - фолликулярная аденома - другие.





Б. Злокачественные опухоли - папиллярный рак - фолликулярный рак - медуллярный рак - недифференцированный (анапластический) рак - другие.

2. Неэпителиальные опухоли 3. Злокачественные опухоли 4. Смешанные опухоли 5. Вторичные опухоли 6. Неклассифицированные опухоли 7. Опухолеподобные поражения.

К высокодифференцированному раку, развивающемуся из А- и В- клеток щитовидной железы, относятся два гистологических типа: папиллярный и фолликулярный.

Папиллярная карцинома составляет примерно 70% от всех злокачественных опухолей щитовидной железы. Она может развиваться в любом возрасте, но чаще - на третьей и четвертой декаде жизни.

Опухоль редко бывает инкапсулированной, для нее характерны: инфильтрирующий рост, наличие участков фиброза и кальцинатов. Различают скрытые опухоли (до 1,5 см), интратиреоидные (не выходят за пределы капсулы) и экстратиреоидные (прорастает капсулу и окружающие ткани). При тщательном исследовании железы мультицентричные очаги выявляются у 20% пациентов, гистологическое исследование повышает этот показатель до 85%.

Заболевание распространяется лимфогенно в пределах железы и в регионарные лимфоузлы.

Способность к лимфогенному метастазированию не зависит от размеров первичной опухоли.

К моменту хирургического вмешательства метастазы в шейные лимфоузлы выявляются примерно у 90% детей и менее чем у 35% взрослых. Сравнительно редко происходит гематогенное метастазирование. Причем отдаленные метастазы у детей также встречаются чаще(Wheeler M.H., 1989).

Фолликулярный рак составляет примерно 15% от опухолей щитовидной железы и встречается в более старшей возрастной группе. Частота возрастает в эндемичных по зобу районах. Типичная картина опухоли: солитарная, инкапсулированная, твердая, больших размеров, розовато-красная на разрезе. Злокачественность опухоли определяется прорастанием капсулы и сосудистой инвазей. Распространение по сосудам может привести к отдаленным метастазам в легкие, в кости. В то же время лимфогенные метастазы наблюдаются редко.

Медленный роет дифференцированных опухолей, своевременная диагностика сказываются на результатах лечения. Пятилетняя выживаемость составляет 90-96%. Десять лет живут 7585% пациентов.

Умереннодифференцированным (солидным) считается медуллярный рак, развивающийся из С-клеток щитовидной железы. Характеризуется относительно медленным ростом.

Регионарные метастазы встречаются в 40-55% случаев. После радикального лечения пятилетняя выживаемость до 85%, десятилетняя - 80%.

Недифференцированный (анапластический) рак развивается из фолликулярного эпителия щитовидной железы, наиболее агрессивный, часто возникает на фоне длительно существующей аденомы, характеризуется бурным ростом, ранним обширным метастазированием. Средняя продолжительность жизни больных с момента установления диагноза около 6 месяцев.

Плоскоклеточный рак - редкий вид опухоли щитовидной железы, который необходимо дифференцировать от плоскоклеточной метаплазии, встречающейся в папиллярных опухолях. По клиническому течению напоминает анапластический рак.

Злокачественная лимфома - редкая форма, встречается в старшей возрастной группе (у женщин чаще, чем у мужчин) и представляет собой быстро растущий зоб. Часто развивается на фоне тиреоидита Хашимота с длительным анамнезом. Иногда злокачественная лимфома является проявлением генерализованной лимфомы. Злокачественная лимфома и анапластический рак могут иметь схожую гистологическую картину.

Тим. Клиническая классификация Т - Первичная опухоль ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т1 Опухоль до 1 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы Т2 Опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы ТЗ Опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы Т4 Опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы n - Регионарные лимфатические узлы nХ Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов n0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов n1 Имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами n1a Поражены метастазами шейные лимфатические узлы с одной стороны n1b Поражены метастазами шейные лимфатические узлы с обеих сторон, срединные или на противоположной стороне, медиастинальные M - Отдаленные метастазы Группировка по стадиям Отдельная группировка по стадиям рекомендуется для папил-лярного и фолликулярного, медуллярного и недифференцированного рака.

Метастаэирование злокачественных опухолей щитовидной железы осуществляется лимфогенным (узлы по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, надключичной области, средостения) и гематогенным путем (рис.2). По различным статистическим данным, метастазы в регионарные лимфатические узлы выявляются у 80% больных: в глубоких яремных узлах на одной стороне - у 60%, на обеих сторонах шеи - у 40%, в паратрахеальных узлах - у 36%, в средостении - у 14%, в предгортанных узлах - у 6%. Гематогенные метастазы в легкие - у ЗО% пациентов, в кости - у 23%, в плевру - у 3,2%, в печень - у 7,6%, в почки - у 5% и в головной мозг - у 2,9%.

рис 2. Основные группы регионарных лимфатических узлов, которые поражаются метастазами рака щитовидной железы:

1, 2, 3 - яремная группа (верхние, средние, нижние)4 - узлы заднего треугольника5 - пре- и паратрахеальные узлы6 - загрудинные узлы КЛИНИКА Чаще всего больные с узловыми заболеваниями щитовидной железы не предъявляют жалоб.

Pages:     || 2 | 3 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.