WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |
Петрозаводский государственный университет Рак лёгкого учебное пособие И.Е.Бахлаев - доцент, кандидат медицинских наук А.П.Толпинский - доцент, кандидат медицинских наук кафедра госпитальной хирургии Петрозаводск, 2000 Введение Рак легкого, которым ежегодно заболевает около 1 млн. человек, одна из причин смерти онкологических больных в большинстве стран мира. В России рак легкого занимает первое место как в общей структуре онкологических заболеваний, так и среди злокачественных опухолей у мужчин.

Увеличение заболеваемости злокачественными новообразованиями легких находится в прямой зависимости от роста потребления сигарет и числа курящих. Загрязнение вдыхаемого воздуха родоном, асбестом, хромом, продуктами термической обработки угля, нефти и газа, древесной и металлической пылью резко увеличивает риск возникновения рака легкого.

В учебном пособии изложены вопросы клинической анатомии легких, знание которых необходимо в диагностике и лечении легочных заболеваний. Приведены данные об этиологии, патогенезе, клиническом течении рака легкого. Подчеркнута необходимость раннего выявления опухоли, представлены критерии формирования групп повышенного риска, подлежащих активному и целенаправленному обследованию.

Также рассмотрены вопросы комплексной диагностики и лечения рака легкого. Основным методом лечения немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) является операция, однако более половины больных в момент обращения за помощью уже неоперабельны и могут рассчитывать только на лучевую терапию. Обязательным компонентом лечебных мероприятий при мелкоклеточном раке легкого (МРЛ) является химиотерапия, чаще всего в сочетании с лучевой терапией, либо в случае возможности операции - в качестве послеоперационной адъювантной химиотерапии.

Пятилетняя выживаемость всех больных раком легкого не превышает 10-15 %, а при мелкоклеточном раке этот показатель составляет лишь 1-3 %.

Для более полного усвоения материала учебное пособие проиллюстрировано рисунками и содержит список рекомендуемой литературы.

Содержание Клиническая анатомия лёгких Эпидемиология рака лёгкого Классификация рака лёгкого Диагностика рака лёгкого Лечение рака лёгкого Заключение Литература КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛЕГКИХ Легкие — парный орган, занимающий большую часть грудной полости. Расположены легкие в плевральных полостях, очертания которых они в основном повторяют. Правое легкое и левое легкое отделены друг от друга средостением. В каждом легком различают верхушку и три поверхности — наружную, или реберную, которая прилежит к ребрам и межреберным промежуткам, нижнюю, или диафрагмальную, прилежащую к диафрагме, и внутреннюю, или средостенную, которая прилежит к средостению. Размеры правого и левого легкого неодинаковы вследствие более высокого положения правого купола диафрагмы и положения сердца, смещенного влево. В каждом легком различают доли, разделенные глубокими щелями. Правое легкое состоит из трех долей, левое — из двух. Соотношение долей таково;

правая верхняя — 20 %, средняя — 8 %, правая нижняя — 25 %, левая верхняя — 23 %, левая нижняя — 24 %.

Косая щель отделяет верхнюю долю от нижней в левом легком, верхнюю и среднюю доли от нижней — в правом легком. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель, которая отходит от косой щели на наружной поверхности легкого и отделяет среднюю долю от верхней. Долевое расщепление легких улучшает газообмен, облегчая расправление легочной ткани на вдохе в различных направлениях.

Скелетотопия легких. Передние и задние границы легких и плевры почти совпадают.

Передняя граница легких из-за наличия глубокой сердечной вырезки, начиная от хряща IV ребра, проходит кнаружи по направлению к среднеключичной линии, и, таким образом, хрящи IV и V ребер не прикрыты легочной тканью. Нижние границы легких не совпадают с границами плевры и соответствуют справа по грудинной, а слева по окологрудинной линии хрящу VI ребра, по среднеключичной линии — верхнему краю VII ребра, по передней подмышечной линии — нижнему краю VII ребра, по средней подмышечной линии — VIII ребру, по лопаточной линии — Х ребру, по околопозвоночной линии — XI ребру. При глубоком вдохе нижняя граница легких опускается по окологрудинной линии до нижнего края VII ребра, по околопозвоночной линии — до верхнего края XII ребра.

Междолевые щели проецируются справа и слева одинаково — по позвоночной линии соответствуют уровню остистого отростка III грудного позвонка, направляются косо вниз и вперед и пересекают VI ребро у места перехода его костной части в хрящевую.

Горизонтальная междолевая щель правого легкого соответствует проекции IV ребра от средней подмышечной линии до прикрепления IV реберного хряща к грудине.

Сегменты легкого. Каждая доля легкого состоит из сегментов — участков легочной ткани, вентилируемых бронхом третьего порядка (сегментарный бронх) и отделенных от соседних сегментов соединительно-тканной перегородкой. По форме сегменты напоминают пирамиду, вершиной обращенную к воротам легкого, а основанием — к его поверхности. На вершине сегмента находится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены. Через центральные вены • оттекает лишь небольшая часть крови из ткани сегмента, а основным сосудистым коллектором, собирающим кровь из прилегающих сегментов, являются межсегментарные вены. Правое легкое состоит из 10 сегментов, левое — из 9 (рис. 1, 2).



Рис. 1. Бронхолёгочные сегменты:

а - вид спереди, б - вид сзади.

Цифры обозначают сегменты Рис. 2. Бронхолёгочные сегменты:

в - реберная поверхность правого лёгкого, г - ребёрная поверхность левого лёгкого, д - медиальная поверхность левого лёгкого, е - медиальная поверхность правого лёгкого, ГБ - главный бронх, ЛА - легочная артерия, ЛВ - легочная вена СЕГМЕНТЫ ЛЕГКИХ Правое легкое Левое легкое Верхняя доля Верхняя доля 1. Верхушечный 1—2. Верхушечно-задний 2. Задний 3. Передний 3. Передний 4. Верхний язычковый 5. Нижний язычковый Средняя доля 4. Латеральный 5. Медиальный Нижняя доля Нижняя доля 6. Верхушечный 6. Верхушечный 7. Медиальный базальный 7. Отсутствует 8. Передний базальный 8. Передний базальный 9. Латеральный базальный 9. Латеральный базальный 10. Задний базальный 10. Задний базальный Ворота легких, корни легких. На внутренней поверхности легкого расположены ворота легких, через которые проходят образования корней легких — бронхи, легочные артерии и вены, бронхиальные и лимфатические сосуды, нервные сплетения. Проекция ворот легких на грудную стенку чаще всего соответствует V—VIII грудным позвонкам сзади и II—IV ребрам спереди.

Корень легкого покрыт средостенной плеврой в месте перехода ее в висцеральный листок.

Кнутри от средостенной плевры крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда и не видны при вскрытии плевральной полости.

Все элементы корня легкого подплеврально покрыты отрогами внутригрудной фасции, которая формирует для них фасциальные влагалища, отграничивая околососудистую и околобронхиальную клетчатку, в которой расположены сосуды и нервные сплетения. Эта клетчатка сообщается с клетчаткой средостения, что имеет значение при распространении инфекции. Фасциальные тяжи, идущие от элементов корня легкого к перикарду, образуют перикардиально-бронхиальные и перикардиально-легочно-артериальные связки.

Пересечение этих связок облегчает внеперикардиальное обнажение и обработку сосудов и бронхов при удалении легкого.

Элементы корней правого и левого легкого расположены асимметрично. В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии — верхняя легочная вена. Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии, уровни отхождения которых не всегда соответствуют уровням деления бронхов. Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегментарных и сегментарных вен. Длина внеперикардиальной части верхней легочной вены от 0,8 до 1,4 см. Нижняя легочная вена короче верхней и расположена кзади и книзу от последней.

В корне левого легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии. Левая легочная артерия в воротах легкого дугообразно обходит левый главный бронх, проходит над верхнедолевым бронхом, а затем располагается вдоль задненаружной поверхности левого нижнедолевого бронха.

Бронхиальное дерево. В основу анатомического деления легкого положено ветвление бронхиального дерева. На уровне IV грудного позвонка трахея делится на главные правый и левый бронхи. Они являются бронхами первого порядка. Место разветвления трахеи на два бронха получает название вилки (раздвоения) трахеи, bifurcatio tracheae. Угол бифуркации равен в среднем 70°. С внутренней стороны место разделения трахеи представляет вдающийся в полость трахеи полу лунной формы выступ — трахейная шпора, carina tracheae.

Правый главный бронх шире и короче левого и расположен более вертикально. Левый главный бронх расположен более горизонтально, несколько уже правого, но почти в 2 раза длиннее его. Главные бронхи делятся на долевые бронхи (бронхи второго порядка), которым соответствуют долевые артерия и вена (рис. 3, 4). Долевые бронхи делятся на сегментарные (бронхи третьего порядка).

Рис. 3. Сегментарное строение бронхиального дерева.

а — вид спереди.

Сегментарные бронхи верхних долей 1 — верхушечный;

2 — задний;

3 — передний;

4, 5 — верхний и нижний язычковый (только слева). Сегментарные бронхи средней доли;

4, 5— латеральный и медиальный (только справа). Сегментарные бронхи нижних долей;

6 — верхушечный;

7 — медиальнобазальный (только справа);

8 — переднебазальный;

9 — латералънобазалъный;

10 — заднебазальный;

11 — главный бронх;

12 — промежуточный бронх (только справа);

13 — верхнедолевой бронх Рис. 4. Сегментарное строение бронхиального дерева б — вид сбоку справа, в — вид сбоку слева.

Расшифровка цифровых обозначений приведена на рис. От правого главного бронха еще до вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх, который делится на три сегментарных бронха — 1, 2, 3-й. Ниже отхождения правого верхнедолевого бронха участок бронха до отхождения от него среднедолевого бронха носит название промежуточного (стволового) бронха. Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных бронха — 4-й и 5-й. После отхождения среднедолевого бронха стволовой бронх переходит в нижнедолевой, который проходит в ворота нижней доли у внутреннего края междолевой поверхности, где делится на пять сегментарных бронхов — 6, 7, 8, 9 и 10-й.





Левый главный бронх в воротах легкого делится на долевые — верхний и нижний бронхи.

Верхнедолевой бронх распадается на два ствола — верхний, который образует два сегментарных бронха — 1—2-й и 3-й, и нижний, или язычковый, ствол, который делится на 4-й и 5-й сегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх начинается ниже места отхождения верхнедолевого бронха. От него отходит сегментарный бронх к верхушечному сегменту нижней доли — 6-й сегмент, после чего нижнедолевой бронх продолжается в базальный бронх, который делится на сегментарные бронхи — 8, 9, 10-й.

По стенкам бронхов проходят и разветвляются питающие их бронхиальные артерии (от грудной аорты или ее ветвей) и сопровождающие их вены, лимфатические сосуды. На стенках бронхов и легочных сосудов располагаются ветви сердечно-легочного сплетения.

Правый главный бронх состоит из 6—8 хрящевых полуколец и в среднем в поперечнике достигает 2 см. Левый главный бронх состоит из 9—12 хрящевых полуколец. Средний диаметр его 1,2 см.

Ворота легких расположены ниже бифуркации трахеи, поэтому бронхи идут косо вниз и кнаружи. Однако правый бронх спускается более круто, чем левый, и является как бы продолжением трахеи. Этим объясняется то, что в правый бронх инородные тела попадают чаще.

Позади правого корня на медиальной поверхности правого легкого на протяжении сверху вниз тянется в виде желоба пищеводное вдавление.

Позади левого корня на медиальной поверхности левого легкого располагается хорошо выраженная аортальная бороздка.

Правый корень легкого огибается сзади наперед непарной веной, левый — спереди назад дугой аорты.

Функции легких. В процессе эволюции в легких сформировались два наиболее важных компонента, один из которых обеспечивает поступление воздуха и газообмен, а другой — защитные и иммунные функции. В альвеолярных образованиях происходит газообмен при контакте вдыхаемого воздуха с кровью. Слизистые оболочки, выстилающие дыхательные пути, клетки, секретирующие слизь, реснитчатые и другие образования, бактерицидные факторы осуществляют первый барьер защиты от многочисленных вредоносных воздействий воздушной среды. Лимфоидная ткань, ассоциированная с легкими, реагирует на антигенное влияние реакциями гуморального и клеточного иммунитета.

Известно, что человек ежедневно вдыхает около 10 000 литров воздуха, содержащего как органические, так и неорганические частицы, многие из которых патогенны. Удаление частиц происходит механически с поверхности слизистой оболочки носа, трахеи, бронхов или под влиянием направленных процессов, что зависит от размера частиц. Более мелкие частицы, не задерживаясь в верхних дыхательных путях, достигают нижних отделов, где с ними, помимо растворимых веществ типа ферментов, антител, бактерицидных факторов и т.

п., вступают во взаимодействие макрофагеальные клетки. Макрофаги, особенно локализующиеся в альвеолах, — наиболее важный клеточный фактор как фагоцитоза, так и индукции иммунных реакций.

Кровоснабжение легких осуществляется легочными и бронхиальными сосудами. Легочные сосуды составляют малый круг кровообращения и выполняют главным образом функцию газообмена между кровью и воздухом. Бронхиальные сосуды обеспечивают питание легких и принадлежат большому кругу кровообращения. Между этими двумя системами существуют достаточно выраженные анастомозы.

Правая и левая легочные артерии являются ветвями легочного ствола. Легочные артерии в легких делятся на долевые, а затем на сегментарные ветви (рис. 5). Самые мелкие ветви легочной артерии образуют сеть капилляров, оплетающую альвеолы (дыхательные капилляры).

Рис. 5. Схема деления легочных артерий 1 — легочный ствол;

2 — правая легочная артерия;

3 — левая легочная артерия;

4 — передний ствол легочной артерии;

5 — верхний ствол легочной артерии;

6, 7 — артерия базальной пирамиды;

8, 9 — междолевой ствол;

А1—10 — сегментарные артерии В правом легком верхняя легочная вена формируется из вен верхней и средней долей, нижняя — из вен нижней доли (рис. 6). В левом легком верхняя и нижняя легочные вены образуются слиянием внутрилегочных вен соответственно верхней и нижней долей. Верхние и нижние легочные вены обоих легких впадают в левое предсердие.

Рис. 6. Схема формирования легочных вен.

1 — верхняя легочная вена;

2 — нижняя легочная вена Бронхиальные ветви отходят от задней поверхности аорты, чаще всего на границе между дугой и началом нисходящей аорты. Общее количество бронхиальных артерий чаще всего равно 4 (по 2 для каждого легкого), но может колебаться от 2 до 6. Кроме бронхиальных ветвей в кровоснабжении легкого принимают участие пищеводные и перикардиальные артерии на бронхах формируется перибронхиальная артериальная сеть, дающая артериолы и капилляры, соединяющиеся с капиллярами легочных артерий.

Лимфатическая система легкого. Началом лимфатических путей легких являются поверхностные и глубокие сети лимфатических капилляров. Поверхностная сеть расположена в висцеральной плевре. Глубокая капиллярная сеть находится в соединительной ткани внутри легочных долек, в междольковых перегородках, в подслизистой основе стенки бронхов, вокруг внутрилегочных кровеносных сосудов и бронхов, далее идет к воротам легкого.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.