WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 30 |

При зиянии раневой полости (если на рану не наложены швы), вторичной раневой гнойной инфекции, в какой-то мере при снижении пластической способности тканей при ряде заболеваний (гиповитаминоз, диабет, сифилис и др.) рана заживает вторичным натяжением, при котором заживлению предшествует воспаление, часто нагноение, затем раневая полость медленно заполняется грануляционной тканью в виде грубого рубца после самоочищения раны от омертвевших участков. Вторичное заживление может осложняться недостаточным или, наоборот, избыточным развитием грануляций, образованием неполноценного рубца с рубцово-трофическими язвами или грубым рубцом, выступающим над кожей, калечащим ткани и органы.

При поверхностных ранах заживление и восстановление эпидермиса и слизистых оболочек часто происходит под струпом первичным натяжением, под защитной корочкой из свернувшейся и засохшей крови и раневого эксудата, в дальнейшем струп отпадает.

Несоблюдение антисептики и асептики во время хирургической обработки ран и перевязок, длительный отек тканей в области раны, расстройства кровообращения, анемия, ослабление сопротивляемости организма в результате различных хронических заболеваний и др. создают благоприятную почву для развития в ране микроорганизмов. Вторичные инфекционные осложнения (фурункул, карбункул, флегмона, лимфаденит и т. п.) существенно ухудшают состояние раненого.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН Туалет раны заключается в сбривании волос и очистке кожи вокруг раны от грязи и инородных частиц шариками, смоченными вначале бензином, а потом эфиром, спиртом, йодом или другими антисептиками. Саму рану желательно обработать 1-2 % раствором перекиси водорода, стерильным физиологическим или мыльным растворами. Затем накладывается асептическая повязка или решается вопрос о хирургической обработке раны.

Перед хирургической обработкой раны в зависимости от сложности ранения проводят местное или общее обезболивание. При ранней хирургической обработке (в первые 6 часов) рану при необходимости рассекают, удаляют грязь, инородные частицы, сгустки крови и обрывки тканей, иссекают нежизнеспособные ткани и края кожной раны.

Функционально важные анатомические структуры (сосудисто-нервный пучок и сухожилия) желательно не иссекать даже при их сильном повреждении и загрязнении, очень важно постараться сшить нервы и сухожилия. При иссечении тканей, которое проводится послойно в глубь раны, загрязненные инструменты отбрасываются, показателем достаточности иссечения является появление "свежего" кровотечения (живые ткани угнетают жизнедеятельность микробов за счет фагоцитоза и защитных гуморальных факторов). Полость раны орошается отмывающими, слабыми антисептическими растворами и антибиотиками. Затем кровотечение останавливается окончательно: кровоточащие сосуды перевязывают, паренхиматозное и капиллярное кровотечение останавливают шариками с горячим физиологическим раствором, тромбином, гемостатической губкой, фибриновой пленкой, кровоостанавливающей марлей, биологическим антисептическим тампоном и т. п. В конце операции послойно накладывают швы или решают вопрос об оставлении раны открытой, частичном наложении швов или дренировании раны.

Раны с большим объемом разрушенных тканей и со сложным раневым каналом радикально иссечь трудно, поэтому глухой шов здесь недопустим, так как необходимо предвидеть нагноение (возможно наложение направляющих швов на кожу). Иссечение раны может дополняться рассечением тех участков, где предполагаются неблагоприятные условия для свободного отторжения омертвевших тканей и оттока раневого эксудата, и дренированием предполагаемых участков скопления эксудата.

При загрязненной ране необходима профилактика столбняка: для предотвращения анафилактической реакции сначала вводят подкожно 0,1 мл противостолбнячной сыворотки, через 40 минут - еще 0,1 мл, а спустя минут вводят внутримышечно остальное количество (до 1 мл). Обширные раны конечностей, загрязненные навозом, землей, раны с нарушением кровообращения в связи с разрывом крупных сосудов, длительным наложением жгута и т.п. представляют опасность для жизни в связи с возможным развитием гангрены. Смесь противогангренозных сывороток разводят в 100-150 мл физиологического раствора и сначала вводят внутримышечно 1-2 мл, а через 2-3 часа при отсутствии аллергической реакции - остальное количество.

Первичные швы можно наложить при отсутствии до хирургической обработки загрязнения раны землей и воспалительных явлений после иссечения мертвых тканей и удаления инородных частиц, при целости магистральных сосудов и нервных стволов, при возможности сближения краев раны без натяжения. Если первичные швы не накладывались, то при отсутствии раневой инфекции и очагов вторичного некроза в течение 2-суток после первичной хирургической обработки (то есть до появления грануляций) рекомендуется наложить отстроченные первичные швы.

В тех случаях, когда первичная хирургическая обработка не проводилась или была некачественной, можно прибегнуть к вторичной хирургической обработке, а затем наложить вторичные швы: ранние вторичные швы, которые накладывают на здоровую гранулирующую рану на 7-20 сутки после стихания воспаления, и поздние вторичные швы на рубцующуюся рану в сроки позже 20 суток (в этом случае предварительно иссекаются края раны и рубцовая ткань).

Для успешного заживления раны важное значение имеет дренирование ее с помощью открытых дренажей (резиновые полоски, трубки и др.), закрытых дренажей (отсасывающие системы при герметически закрытых раневых полостях), промывных дренажей (длительное орошение раны слабыми растворами антисептиков).

После окончания хирургической обработки на конечностях рекомендуется иммобилизация конечности (лучше с помощью гипсовой лонгеты). Для профилактики вторичной инфекции необходимо местное и общее использование бактериостатических и бактерицидных средств. Для более успешного применения антибиотиков рекомендуется определить устойчивость раневой микрофлоры к разным антибиотикам.

Основными задачами неотложной помощи при ранениях являются остановка кровотечения и профилактика травматического шока.

Травматический шок является реакцией на перераздражение нервной системы, приводящей к нарушениям кровообращения, дыхания и обмена веществ. Для профилактики шока лучше применять аппарат быстродействующего наркоза закисью азота, а перед этим или при отсутствии аппарата подкожное введение наркотических и обезболивающих средств (морфина, понтопона, омнопона, промедола, текодина и др.), сердечнососудистых средств (камфоры, кордиамина, кофеина, эфедрина, норадреналина), стимуляторов дыхания (лобелина, цититона), десенсибилизирующих средств (демидрола, супрастина), внутривенное вливание глюкозы, хлористого кальция, рекомендуется новокаиновая блокада выше раны, при необходимости проводится искусственная вентиляция легких, ингаляция увлажненного кислорода. Среди прочих мероприятий по профилактике шока можно отметить иммобилизацию, введение противошоковых жидкостей, согревание грелками, горячее питье, небольшие дозы алкоголя. В бессознательном состоянии необходимо предупредить западение языка, возможную аспирацию в дыхательные пути рвотных масс. При большой потере крови необходима срочная компенсация потерянной крови для ликвидации постгеморрагической анемии и профилактики геморрагического шока. Предварительно перед переливанием крови определяют группу крови, резус-фактор, проводят пробы на индивидуальную и биологическую совместимость. Наряду с переливанием крови и ее составляющих элементов часто переливают кровезаменители и питательные жидкости.

ЛЕЧЕНИЕ ИНФИЦИРОВАННЫХ РАН Местное лечение гнойных ран в фазе воспаления, когда повышается местная и общая температура, появляются боли, отек и покраснение краев раны, предусматривает:

- обеспечение покоя больному участку (иммобилизация, более редкие и бережные перевязки), так как дополнительное травмирование стенок раны может способствовать прорыву инфекции внутрь организма;

- уменьшение интоксикации за счет создания хорошего оттока гнойного эксудата (надежный дренаж, дополнительные разрезы, вскрытие затеков);

- повышение защитных сил организма и активизация иммунологических реакций организма путем соответствующей медикаментозной терапии (переливание небольших количеств крови и кровезаменителей, введение большого количества жидкости, высококачественное питание, применение антисептических средств местно и внутрь, сульфаниламидных препаратов и антибиотиков);

-улучшение кровоснабжения участка травмы (физиотерапевтические процедуры, гипертонические растворы и др.).

Однако более радикальным мероприятием в фазе гнойного воспаления является хирургическая обработка раны с дренированием по приточноаспирационному методу: иссечение нежизнеспособных, пропитанных гноем тканей, вскрытие карманов и затеков с одновременным орошением антисептическими растворами, отсасывание раневого содержимого (вакуумирование раны), еще более эффективным является обработка раны пульсирующей струей антибиотиков или использование ультразвука (кавитация), длительное приточно-аспирационное дренирование, использование лучей лазера. Результатом указанного лечения является наложение вторичных швов.

Для заживления гнойной раны вторичным натяжением помимо дренирования используют препараты, обладающие некролитическими и разжижающими свойствами. В частности, этим свойствам отвечают влажновысыхающие повязки с гипертоническими растворами хлорида натрия, сернокислой магнезии, глюкозы. Для увлажнения и, следовательно, продления срока наложения повязки между ее слоями помещают трубки из резины или силикона, через которые вводят растворы. Действие, аналогичное гипертоническим растворам, оказывают присыпки, где основой является сахар, обладающий высокой гидрофильностью, с добавлением антисептических средств. Высокогидрофильными являются и порошки с некоторыми синтетическими веществами (дебрисан, сефадекс), активированным углем. Порошки c протеолитическими ферментами (трипсин, химопсин, террилитин и др.) способствуют расплавлению некротических тканей.

Перевязки в фазе воспаления необходимо делать ежедневно или через день в связи с обильным гнойным эксудатом. При каждой перевязке рану внимательно осматривают, орошая перекисью водорода и осушая марлевыми шариками, принимают меры к иссечению нежизнеспособных тканей (некрэктомия) с помощью скальпеля и ножниц. Разумеется, при необходимости проводят и другие манипуляции.

В фазе регенерации, для которой характерно уменьшение воспаления и эксудации, очищение раны, созревание и рост грануляций, прежде всего необходимо предохранять рану от повреждений. При этом следует учитывать, что при обширных ранах на одном участке могут быть хорошие грануляции с элементами эпителизации, а на другом - гнойный затек, который необходимо вскрывать. Поэтому лечебные мероприятия необходимо дифференцировать.

Снимая повязку, нужно действовать осторожно с тем, чтобы не повредить тонкий слой эпителия и грануляционной ткани и не открыть "ворота" для инфекции (отмачивание повязки перекисью водорода или физиологическим раствором), осторожно отсекать корочку засохшего гноя. На гранулирующие раны чаще всего накладывают мази с нераздражающими сортами вазелина или ланолина с антибиотиками, антисептическими и гормональными препаратами, а также мази на водорастворимой основе (полиэтиленгликоле), например, мазь левонурсин, содержащая левомицетин, норсульфазол, сульфадиметоксин, мутилурацид, тримекаин. Ускоряет заживление и облегчает формирование более узкого рубца сближение краев гранулирующей раны, фиксация краев полосками липкого пластыря или наложение вторичного шва.

В фазе регенерации рекомендуется проводить общеукрепляющее лечение, ультрафиолетовое облучение раны, лечебную физкультуру для профилактики рубцевых деформаций и тугоподвижности.

Однако несмотря на проведение необходимых лечебных мероприятий, при гнойном воспалении раны в ряде случаев возникают как местные, так и общие серьезные осложнения. В этом отношении многое зависит от того, как быстро и качественно была выполнена первичная хирургическая обработка раны. Чрезвычайно опасным осложнением инфицированных ран является развитие анаэробной микрофлоры (гангрена, столбняк).

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАНЕНИЯХ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ Раны мягких тканей головы сильно кровоточат, так как сосуды здесь практически не спадаются, поэтому нужно быстро наложить давящую повязку. При полном отрыве кожи от черепа и лицевой поверхности головы, кстати это касается и других участков тела, отторгнутый лоскут может быть использован для первичной пластики, для этого его отмывают от грязи, удаляют жировую клетчатку, перфорируют для свободного оттока раневого отделяемого, укладывают на место и подшивают к здоровой коже. При наличии лоскута на ножке иссекаются края, дно раны, тщательно обрабатывается нижняя поверхность лоскута, лоскут перфорируется, при наличии натяжения за счет дефекта кожи при иссечении краев или при потере части кожи за счет травмы делаются послабляющие разрезы окружающей кожи, затем накладываются швы.

Открытые черепномозговые ранения могут быть непроникающими, если твердая мозговая оболочка цела, и проникающими - с нарушением целости твердой мозговой оболочки, в этом случае возникает опасность гнойного воспаления оболочек и головного мозга (менингит, энцефалит, абсцесс мозга).

Выделение через рану мозговой жидкости и частиц мозга - явный признак повреждения твердой мозговой оболочки (рентгенография черепа подтверждает диагноз).

При разрыве или отрыве мозговой оболочки от черепных костей образуется экстрадуральная гематома (над мозговой оболочкой), более опасной является субдуральная гематома (под мозговой оболочкой), так как кровь распространяется и давит на поверхность мозга. Особенно опасны внутримозговые (паренхиматозные) и внутрижелудочковые кровоизлияния.

При излиянии 40-50 мл крови происходит сдавление головного мозга, ему сопутствует отек и набухание мозга вследствие повышения венозного давления и рефлекторного переполнения спинномозговой жидкостью желудочков мозга, где находятся жизненно важные дыхательный и сосудодвигательный центры.

При ранениях черепа, в том числе и мягких тканей, возможны сотрясение и ушиб мозга, повреждение оболочечных и мозговых сосудов.

Закрытые переломы сводов черепа лечатся, как правило, консервативно:

при необходимости - дегидратационная терапия, люмбальные пункции.

Операция оправдана в том случае, когда имеется вдавленный перелом с симптомами сдавления мозга, гематома мозговой ткани. Перелом основания черепа, о котором свидетельствуют в зависимости от места перелома кровотечения из носа, ушей, носоглотки, кровоподтеки в окружности глаз, позади уха и сосцевидного отростка, парезы и параличи черепномозговых нервов и др., лечатся преимущественно консервативно: дегидратационная терапия в полном объеме, противошоковые мероприятия, назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов для профилактики инфекции.

При оказании неотложной помощи раненому в голову, находящемуся в бессознательном состоянии, необходимо предупредить аспирацию в дыхательные пути рвотных масс (повернуть тело или голову набок), устранить западение языка зажимом или подшиванием, рекомендуется подача кислорода. Симптоматика при черепномозговых ранениях определяется локализацией раны и возможными сотрясением, ушибом или сдавлением мозга.

При сотрясении головного мозга происходят точечные кровоизлияния, спазм мелких сосудов, частичная анемия мозгового вещества, гиперсекреция спинномозговой жидкости, в какой-то мере отек и набухание мозга. Сразу после повреждения наблюдается временная потеря сознания, тошнота и рвота за счет раздражения мозговых оболочек, головокружение, звон в ушах, боль в глазных яблоках и в области лба, ретроградная амнезия (потеря памяти на события, предшествующие травме), нередко нарушаются вегетативные функции (замедление пульса, падение артериального давления и др.). В последующем состояние нормализуется.

При ушибах головного мозга происходит разрушение мозгового вещества, пропитывание его кровью, довольно часто встречаются и переломы свода и основания черепа. Симптомы, характерные для сотрясения мозга, при ушибе мозга более выражены. Непосредственно после травмы могут дополнительно быть симптомы нарушения чувствительности, глотания, речи, движений, возможны судороги.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 30 |






















© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.