WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕТЧАТКИ И ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА КИРОВ 2007 УДК 617.731-07-08-089(075.8) ББК 56.7я73 З 12 Печатается по решению ЦМС и РИС Кировской государственной медицинской академии (протокол №_ от «_» 2007г.) Патология хрусталика: Учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов /Сост. А.Д. Чупров, Ю.В. Кудрявцева – под общ. ред. А.Д. Чупрова – Киров: КГМА. – 2007. – 62 с.

В пособии «Заболевания сетчатки и зрительного нерва» представлена подробная систематизированная информация о патологии сетчатой оболочки и зрительного нерва. Изложенный материал соответствует современным требованиям медицинской науки. Пособие снабжено многочисленными рисунками, схемами, таблицами, иллюстрациями.

Учебное пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов.

Рецензенты:

Профессор, д.м.н., заведующий кафедрой факультетской терапии Кировской ГМА Соловьев О.В.

Заведующая II микрохирургическим отделением ККОБ, к.м.н. Леванова О.Г.

© Чупров А.Д., Кудрявцева Ю.В. – Киров, 2007г.

2 СОДЕРЖАНИЕ Предисловие………………………………………………………………… 5 Методические указания…………………………………………………….. 5 1. Анатомия и физиология сетчатки………………………………………. 6 1.1 Слои сетчатки…………………………………………………………. 7 1.2 Центральная зона сетчатки…………………………………………... 8 1.3 Кровоснабжение сетчатки……………………………………………. 10 1.4 Функции сетчатки…………………………………………………….. 10 2. Анатомия и физиология зрительного нерва…………………………… 16 3. Зрительные пути в системе зрительного анализатора…………………. 18 4. Обследование пациентов с заболеваниями сетчатки и зрительного нерва…………………………………………………………………………. 20 4.1 Офтальмоскопия……………………………………………………… 20 4.1.1 Офтальмоскопия в обратном виде……………………………….. 21 4.1.2 Офтальмоскопия в прямом виде………………………………….. 21 4.2 Флуоресцентная ангиография сетчатки……………………………... 4.3 Электрофизиологические методы исследования…………………… 4.3.1 Электроретинография……………………………………………... 4.3.2 Электроокулография………………………………………………. 4.3.3 Зрительно вызванные потенциалы……………………………….. 4.4 Исследование гемодинамики глаза………………………………….. 5. Заболевания сетчатки……………………………………………………. 5.1 Сосудистые заболевания сетчатки…………………………………... 5.1.1 Острая непроходимость центральной артерии сетчатки……….. 5.1.2 Острая непроходимость центральной вены сетчатки…………... 5.2 Воспалительные заболевания сетчатки……………………………... 5.2.1 Ретиниты…………………………………………………………… 5.3 Ретинопатии…………………………………………………………… 5.3.1 Первичная ретинопатия…………………………………………… 5.4 Дистрофические заболевания сетчатки……………………………... 5.4.1 Пигментная дегенерация сетчатки……………………………….. 5.4.2 Центральные дистрофия Штаргардта……………………………. 5.4.3 Дистрофия Бера……………………………………………………. 5.4.4 Дистрофия Беста…………………………………………………... 5.4.5 Возрастная макулярная дегенерация…………………………….. 5.5 Отслойка сетчатки……………………………………………………. 6. Заболевания зрительного нерва…………………………………………. 6.1 Воспалительные заболевания зрительного нерва…………………... 6.1.1 Интрабульбарный восходящий неврит зрительного нерва…….. 6.1.2 Ретробульбарный нисходящий неврит зрительного нерва……... 6.2 Сосудистые заболевания зрительного нерва………………………... 6.2.1 Острая непроходимость артерий, питающих зрительный нерв... 6.3 Застойный диск зрительного нерва………………………………….. 6.4 Специфические поражения зрительного нерва……………………... 6.4.1 Неврит зрительного нерва туберкулезной этиологии…………... 6.4.2 При поздних формах нейросифилиса……………………………. 6.5 Токсические поражения зрительного нерва………………………… 6.5.1 При алкогольно-табачной интоксикации………………………... 6.5.2 При отравлении метиловым спиртом……………………………. 6.6 Атрофия зрительного нерва………………………………………….. 7. Тестовые задания по теме……………………………………………….. 8. Ситуационные задачи по теме…………………………………………... 9. Ответы к тестовым заданиям……………………………………………. 10.Ответы к ситуационным задачам………………………………………. 11. Заключение……………………………………………………………… 12..Рекомендуемая литература……………………………………… ПРЕДИСЛОВИЕ Заболевания сетчатки очень разнообразны. Они обусловлены воздействием различных факторов, характеризуются различными патологоанатомическим и патологофизиологическим изменениям, что в свою очередь определяет нарушение зрительных функций и наличие характерных симптомов. Данный вид глазной патологии является сложным для диагностики, диффернециального диагноза и, соответственно, назначения обоснованного этиотропного и патогенетического лечения. Заболевания сетчатки проявляются снижением центрального и периферического зрения, нарушением свето- и цветоощущения, контрастной чувствительности, выпадениями в поле зрения.

Болевые ощущения при заболеваниях сетчатки отсутствуют.

В учебном пособии представлена подробная систематизированная информация о заболеваниях сетчатки и зрительного нерва. Изложенный материал соответствует современным требованиям медицинской науки.

Пособие снабжено многочисленными рисунками, схемами, таблицами, иллюстрациями. Для самоконтроля разработаны тестовые задания, ситуационные задачи.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ Учебное пособие «Заболевания сетчатки и зрительного нерва» для студентов 4,5-го курсов лечебного и педиатрического факультетов, клинических ординаторов. Цель и задачи учебного пособия: Познакомить студентов с основными нозологическими формами дистрофических заболеваний сетчатки и механизмами их развития. Изучить этиологию, патогенез, симптоматику отслоек сетчатки. Познакомиться с основными методами диагностики и лечения заболеваний сетчатки. Изучить этиологию, патогенез, клинику, дифференциальную диагностику заболеваний зрительного нерва.



Согласно учебной программы для изучения данной темы выделено 6 часов для студентов 5 курса лечебного факультета и 4 часа на 4 курсе педиатрического факультета часов на цикле «Офтальмология». Студентам читается лекция, проводится практическое занятие. Самостоятельная работа студентов включает подготовку к практическим занятиям, участие в работе студенческого научного общества.

Учебное пособие составлено в соответствии с государственным образовательным стандартом по офтальмологии для студентов медицинских ВУЗов. Построено с учетом тематического плана занятий. В пособии представлено подробное систематизированное изложение информации о заболеваниях сетчатки и зрительного нерва, клинике, диагностике и современным методам их лечения. Пособие снабжено многочисленными рисунками, схемами и таблицами, иллюстрациями В результате изучения темы студенты должны знать: основные нозологические формы патологии сетчатки и зрительного нерва, их клинические симптомы, диагностические мероприятия, современные методы лечения этих заболеваний.

В результате изучения темы студенты должны уметь: проводить осмотр больных с патологией сетчатки и зрительного нерва, исследовать рефлекс с глазного дна, проводить проверку светоощущения, исследовать поля зрения ориентировочным способом и на периметре, определять остроту зрения и проводить оптическую коррекцию.

1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ СЕТЧАТКИ Внутренняя чувствительная оболочка глаза имеет сетчатое строение, поэтому чаще всего называется сетчаткой (retina). Сетчатка мягкая, прозрачная, но не эластичная. В ней выделяют оптическую часть, воспринимающую адекватные световые раздражители, ресничную и радужковую части. Толщина сетчатки на разных участках не одинакова - у края диска зрительного нерва 0,40,5 мм, в области фовеолы желтого пятна 0,07 -0,08 мм, а у зубчатой линии 0, мм. К подлежащей сосудистой оболочке сетчатка крепится прочно лишь в нескольких зонах: вдоль зубчатой линии, вокруг зрительного нерва и по краю желтого пятна. На остальных участках соединение рыхлое и поэтому именно здесь сетчатка легко отслаивается от пигментного эпителия. Оптическая часть сетчатки распространяется от диска зрительного нерва до плоской части ресничного тела, где заканчивается у зубчатой линии (ora serrata).

Рисунок 1. Строение сетчатки (Секреты офтальмологии, под ред. проф. Ю.С.

Астахова, 2005) 1.1 Слои сетчатки.

Сетчатка эмбриологически является частью мозга и состоит из 10 слоев:

внутренней пограничной мембраны, слоя волокон зрительного нерва, слоя ганглиозных клеток, внутреннего плексиформного слоя, внутреннего нуклеарного слоя, наружного плексиформного слоя, наружного нуклеарного слоя, наружной пограничной мембраны, слоя палочек и колбочек и пигментного эпителия.

Таким образом, в сетчатке различают три иерархически организованных структуры: наружный нуклеарный слой, представленный ядрами фоторецепторов, внутренний слой, состоящий из биполяров, и слой ганглиозных нейроцитов. Из отростков (аксонов) ганглиозных нейроцитов формируется зрительный нерв. В структуре зрительного пути, включающей фоторецепторы, биполярные и ганглиозные нейроциты, имеются два типа интернейронов: горизонтальные клетки в наружном плексиформном слое и амакриновые клетки во внутреннем плексиформном слое. Горизонтальные клетки имеют синаптические контакты с друг другом и биполярными нейроцитами, и обратную связь с фоторецепторами. У богатых нейромедиаторами амакриновых клеток есть синаптические связи с другими амакриновыми и ганглиозными клетками, а по системе обратной связи - с биполярными нейроцитами.

Распределение и синаптическая организация клеточных элементов сетчатки неодинаковы, т.к. плотность фоторецепторов меняется от центра к периферии.

1.2 Центральная зона сетчатки Наибольшая плотность колбочек 147-238 тысяч на 1мм2 в центральной зоне (фовеа) размером 50 х 50 ммк. Дальше от центра плотность колбочек уменьшается, в парафовеа она составляет 95000 на 1 мм2, а в перифовеа 10 на 1 мм2 (Osterberg G., 1935). Центральная зона 250-750 ммк свободна от палочек. плотность палочек максимальна в кольце вокруг фовеа (10о - 18о от центра) - 150 -160 тысяч на 1мм2, затем их количество уменьшается к крайней периферии, где имеется около 60 тыс. палочек на 1 мм2. Средняя плотность палочек - 80- 100 тыс. на 1 мм2.

Параметры фоторецепторов: фоторецепторы, обращенные к пигментному эпителию, представлены палочками (100-120 млн.) и колбочками (около млн.). Палочки: длина 0,06 мм, диаметр 2 мкм, окрашены пигментом (родопсин), который поглощает часть спектра электромагнитного светового излучения в диапазоне красных лучей (максимум 510 нм). Пороговая чувствительность - 12 квантов света при длине волны 419 нм, пороговая энергия 48x10-19 Дж. Колбочки: длина 0,035 мм, диаметр 6 мкм, в трех различных типах содержится по одному пигменту - сине-голубому (диапазон поглощения 435-450 нм), зеленому (525-540 нм) и красному (565-570 нм).

Порог чувствительности - 30 квантов света, пороговая энергия -120x10-19 Дж.

Различная световая чувствительность палочек и колбочек обуславливает то обстоятельство, что первые функционируют при низком освещении (ночное, скотопическое зрение), а вторые – при высоком (дневное, фотопическое зрение). Когда яркость средняя, функционируют на определенном уровне все фоторецепторы (сумеречное, мезопическое зрение).

Каждый из основных типов нейронов делится на множество подтипов. В сетчатке приматов различают три класса цветочувствительных колбочек в зависимости от содержания в их наружных сегментах зрительных пигментов с различной спектральной чувствительностью. В настоящее время установлено, что более чувствительные к длинноволновой и средневолновой частям спектра колбочки человека распределены случайным образом и имеют одинаковое число, а не соотношение 1:2 как это предполагалось ранее. В макуле синие колбочки отсутствуют. Распределение биполяров и ганглиозных клеток в фовеолярной области соответствует плотности колбочек. В фовеолярной зоне (2о) одна колбочка соединена с 2 ганглиозными клетками. Следует отметить, что на периферии распределение этих клеток значительно изменяется, т.к.





множество палочек и некоторые колбочки конвергируют к меньшему числу биполяров и еще меньшему числу больших ганглиозных клеток, от которых аксоны несут информацию в кору головного мозга. На периферии сетчатки соотношение фоторецепторов и ганглиозных нейроцитов 1000 к 1.

Диск зрительного нерва находится в носовой половине сетчатки (в 4 мм от заднего полюса глаза). Он лишен фоторецепторов и поэтому в поле зрения, соответственно месту его проекции, имеется слепая зона (физиологическая скотома).

Макула (5 - 5,5 мм (3 - 3,5 диаметра ДЗН) - округлая зона, почти достигающая височных сосудистых аркад и ДЗН) и в макулярной области выделяют следующие зоны: 1) фовеола (зона диаметром 500 мкм); 2) фовеа (1500 мкм, 1 диаметр ДЗН); 3) парафовеа (2500 мкм - пояс вокруг фовеа шириной 1/3 ДДЗН - 500 мкм); 4) перифовеа (пояс между границами макулы и парафовеа шириной около 1 диаметра ДЗН).

1.3 Кровоснабжение сетчатки Питание сетчатки осуществляется из двух источников: внутренние шесть слоев получают его из системы центральной ее артерии (ветвь глазной), а нейроэпителий - из хориокапиллярного слоя собственно сосудистой оболочки.

Ветви центральной артерии и вены проходят в слое нервных волокон и, отчасти, в слое ганглиозных клеток. Они образуют слоистую капиллярную сеть, развитую сильнее всего в задних отделах. Первый артериальный слой капилляров также лежит в слое нервных волокон. От него в свою очередь отходят восходящие веточки, идущие к внутреннему зернистому слою. На его передней и задней поверхности они образуют затем по венозной капиллярной сети. Уже от этих сетей отходят венозные корешки к слою нервных волокон.

Далее кровоток идет в сторону более крупных вен, в конечном итоге в - v.

centralis retinae. Важной анатомической особенностью сетчатки является то обстоятельство, что аксоны ее ганглиозных клеток на всем протяжении лишены миелиновой оболочки. Кроме того, сетчатка как и сосудистая оболочка лишена чувствительных нервных окончаний.

1.4 Функции сетчатки Функции сетчатки – преобразование светового раздражения в нервное возбуждение и первичная обработка сигнала. В сетчатке происходит первичная зрительная информация. Фоторецептор сетчатки - это высоко дифференцированная клетка, состоящая из наружного и внутреннего сегментов и содержащая зрительный пигмент. Наружный сегмент представляет собой окруженную наружной мембраной стопку дисков, образованных двумя соединенными по краям мембранами, наложенными друг на друга. Каждая мембрана диска состоит из бимолекулярного слоя липидных молекул, вставленных между слоями белковых молекул. Внутренний сегмент имеет скопление радиально ориентированных и плотно упакованных митохондрий.

Квант света, попадая на фоторецепторы, вызывает цепь фотохимических, фотофизических процессов, которые приводят к возникновению и передаче зрительного сигнала следующему нейрону сетчатки биполярным, а затем и ганглиозным клеткам. Далее раздражение идет в основной подкорковый центр зрительного анализатора - наружное коленчатое тело, где оканчивается большая часть аксонов ганглиозных клеток сетчатки, т.е. зрительных волокон, идущих в составе зрительного тракта. От наружного коленчатого тела основные пути через зрительную радиацию идут в зрительную кору, структура нейронов которой сложна и многообразна и включает дорсальное и вентральное ядра, протектальную зону, верхнее двухолмие, дополнительные зрительные ядра в покрышке среднего мозга. В настоящее время изучены изменения, происходящие в наружном членике палочек, где происходят фотофизические, фотохимические и ферментативные процессы трансформации энергии света в физиологическое возбуждение. Наблюдения авторов, специально занимающихся этими исследованиями, показали, что зрительные пигменты, содержащиеся в наружном сегменте, представляют собой сложные окрашенные белки. Та часть, которая поглощает свет, называется хромофором или ретиналем (альдегид витамина А). Белок зрительных пигментов, с которым связан ретиналь, называется опсином. Зрительный пигмент колбочек называют йодопсином. Молекула ретиналя может находится в различных геометрических конфигурациях, называемых цис- и транс-изомерами. Найдено 5 изомеров, но только одна II цис-изомерная форма участвует в фоторецепции. В молекуле зрительного пигмента хромофор прочно связан с опсином. В результате поглощения квантом света хромофор фотоизомеризуется, т.е. изогнутый хромофор выпрямляется, характер связи между ним и опсином нарушается и на последней стадии трансретиналь полностью отрывается от опсина. В итоге происходит обесцвечивание зрительного пигмента. Наряду с разложением зрительного пигмента в живом глазу идет процесс ресинтеза. При темновой адаптации этот процесс заканчивается тогда, когда весь свободный опсин соединился с ретиналем. Следовательно, для регенерации необходим опсин и цис-ретиналь.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.