WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 |
ОБЗОР ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО В ОБЛАСТИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО И СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ Левина М. И., к. ю. н., старший научный сотрудник Института государства и права РАН — вводится заявительный по1. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ рядок участия в ОМС и равМЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ные условия для медицинС 1 января 2011 г. вступил в силу ских учреждений различной новый федеральный закон об обя- организационно-правовой зательном медицинском страхова- формы и частнопрактикуюнии (ОМС), сопровождаемый рядом щих врачей.

подзаконных нормативно-правовых Однако все эти замечательные актов, направленных на реализацию изменения вводятся не непосредданного закона. ственно с 1 января 2011 г., а поФедеральный закон «Об обяза- степенно в течение дву х летнего тельном медицинском страховании переходного периода (ст. 53). В зав Российской Федерации» (от 29 но- ключительных положениях закона ября 2010 г. № 326-ФЗ) (в дальней- (ст. 51) содержатся нормы, реглашем — закон об ОМС) содержит ряд ментирующие порядок перехода принципиальных новаций. Эти из- от действующей системы к обновменения во взаимоотношениях па- ленной.

циент — медучреждение — страхо- Глава 2 закона посвящена полновая компания — Федеральный фонд мочиям РФ и субъектов РФ в сфере и территориальные органы имеют ОМС. Двухлетний переходный пецелью поставить во главу угла инте- риод предусмотрен в первую очередь ресы пациента. для вступления в силу положений Итак, наиболее существенные именно этой главы. В сфере ОМС изменения заключаются в следую- полномочия разделены следующим щем: образом.

— пациент имеет право выбо- К полномочиям РФ относятся ра страховой организации, (ст. 5):

медицинского учреждения, — разработка и реализация врача; государственной политики — медицинские учреждения в этой сфере;

финансируются из одного — организация ОМС на всей источника, оплата меди- территории страны;

цинских услуг происходит — установление круга лиц, по полному тарифу; подлежащих ОМС;

— медицинский полис имеет — установление тарифов страединый вид на всей терри- ховых взносов на ОМС и потории страны; рядок их взимания;

SPERO | №14 Весна—Лето — утверждение базовой про- — регистрация и снятие с реграммы ОМС и единых тре- гистрации страхователей бований к территориальным для неработающих гражпрограммам ОМС; дан;

— установление порядка рас- — администрирование финанпределения, предоставления совых средств, поступающих и расходования субвенций на ОМС для неработающих из бюджета Федерального граждан;

фонда бюджетам террито- — контроль за использованириальных фондов ОМС; ем средств на ОМС (включая — установление ответственно- проведение проверок и рести субъектов и участников визий);

ОМС за нарушение законо- — осуществление расчетов дательства об ОМС; за медпомощь, оказанную — организация управления застрахованным лицам средствами ОМС; опреде- за пределами субъекта РФ, ление общих принципов на территории которого выорганизации информаци- дан полис ОМС, в соответонных систем и информа- ствии с едиными требовационного взаимодействия ниями базовой программы;

в сфере ОМС, ведения пер- — обеспечение прав граждан сонифицированного учета в сфере ОМС в субъектах сведений о застрахованных РФ;

лицах и об оказанной им ме- — ведение персонифициродицинской помощи; ванного учета сведений — установление системы о застрахованных лицах для защиты прав застра- (как части единого регистра хованных лиц в системе застрахованных лиц), а такОМС. же персонифицированного Часть федеральных полномочий учета сведений о медпомопередается на уровень субъектов РФ щи, оказанной застраховандля организации ОМС, в частности ным лицам;

следующие (ст. 6) : — ведение отчетности в сфере — утверждение территори- ОМС.

альных программ ОМС Закон также устанавливает пра(соответствующих единым ва и обязанности уполномоченного требованиям базовой про- федерального органа исполнительграммы). Реализация базо- ной власти и Федерального фонвой программы осущест- да по осуществлению переданных вляется за счет и в пределах полномочий Российской Федерасубвенций, предоставляе- ции в сфере ОМС органами госумых из бюджета Федераль- дарственной власти субъектов Росного фонда; сийской Федерации (ст. 7), а также — утверждение дифферен- полномочия органов исполнительцированных подушевых ной власти субъектов РФ в сфере нормативов финансового ОМС (ст. 8).

обеспечения ОМС (в со- В законе об ОМС содержитответствии с Правилами ся разделение на субъектов ОМС ОМС); и участников ОМС. К субъектам ОБЗОР ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА М. И. Левина | Законодательство в области обязательного медицинского и социального страхования ОМС относятся застрахованные плательщиками страховых взносов лица, страхователи, Федеральный на ОМС неработающих лиц.

фонд (ст. 9, ч. 1). Участниками ОМС Страховщиком по ОМС являявляются: территориальные фонды, ется Федеральный фонд, который страховые медицинские организа- и создан с целью реализации госуции, медицинские организации (ст. 9, дарственной политики в сфере ОМС ч. 2). (ст. 12).

Статья 10 содержит подробный Застрахованные лица (т. е. пациперечень лиц, которые являются за- енты) в соответствии с законом иместрахованными. Застрахованными ют права и обязанности, закрепленлицами могут быть не только граж- ные в ст. 16. Они имеют следующие дане РФ, но и иностранные граждане права:

(проживающие в стране постоянно — бесплатное оказание медили временно), лица без гражданства. помощи медицинскими Застрахованными лицами являются организациями при настуне только работающие, но и нерабо- плении страхового случая1:



тающие (несовершеннолетние дети, а) на всей территории РФ пенсионеры, студенты); лица, рабо- в объеме, предусмотрентающие по гражданско-правовым ном базовой программой договорам; индивидуальные пред- ОМС; б) на территории приниматели, лица, занимающие- субъекта РФ, в котором ся частной практикой и некоторые выдан полис, в объеме, другие. предусмотренном терриСтрахователей закон разделяет ториа льной программой на две категории (ст. 11): для рабо- ОМС. В случае причинения тающих граждан и для неработаю- ущерба в связи с неисполщих граждан. К первой категории нением или ненадлежащим относятся: исполнением обязанностей — лица, производящие выпла- по организации предоставты и иные вознаграждения ления или оказанию медфизическим лицам; помощи, застрахованное — организации; лицо имеет право на воз— индивидуальные предпри- мещение ущерба страховой ниматели; медицинской организацией — физические лица, не при- или медицинской организнаваемые индивидуаль- зацией;

ными предпринимателя- — выбор и замена страховой ми; медицинской организации — лица, занимающиеся част- (которые осуществляются ной практикой (адвокаты, путем подачи заявления нотариусы). в соответствии с правилаКо второй категории относят- ми ОМС); выбор медицинся органы исполнительной власти ской организации (только субъектов РФ. Именно они являются из тех, которые участвуют Страховой случай — совершившееся событие, т. е. заболевание, травма, другое состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия. При наступлении такого случая лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС. Страховое обеспечение по ОМС — исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медпомощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

ОБЗОР ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА SPERO | №14 Весна—Лето в реализации территори- вателей для неработающих граждан альной программы ОМС); (ст. 18).

выбор врача (путем подачи Как уже было сказано, к участзаявления); никам ОМС относятся: территори— получение достоверной ин- альные фонды, страховые медицинформации о видах, качестве ские организации, медицинские и условиях предоставления организации.

медпомощи от территори- Территориальные фонды создаального фонда, страховой ны для реализации государственной медицинской организации политики в сфере ОМС на территои медицинских организа- рии субъектов РФ. Они осуществляют ций; отдельные полномочия страховщика — защита персональных дан- при реализации территориальных ных, необходимых для веде- программ ОМС в пределах базовой ния персонифицированного программы ОМС, а также полномоучета в сфере ОМС. чия страховщика в той части терриОбязанности застрахованных ториальных программ ОМС, котолиц корреспондируют правам: рые устанавливают дополнительные — предъявление полиса ОМС (к базовой программе) объемы страпри обращении за медпомо- хования и дополнительные основащью; ния, перечни страховых случаев, ви— подача заявления в страхо- дов и условий оказания медпомощи вую медицинскую организа- (ст. 13).

цию о выборе медицинской Страховая медицинская органиорганизации (в том числе зация, осуществляющая деятельность и при изменении места жи- в сфере ОМС, представляет собой тельства); страховую организацию, имеющую — уведомление страховой ме- лицензию, выданную федеральным дицинской организации органом исполнительной власти, об изменении фамилии, осуществляющим функции по конимени, отчества, места жи- тролю и надзору в сфере страховой тельства. деятельности (ст. 14, ч. 1). Специфика В свою очередь, страхователи страховых медицинских организаций имеют право получать информацию заключается в том, что они могут заот Федерального фонда, территори- ниматься только медицинским страальных органов, связанную с реги- хованием — как обязательным, так страцией страхователей и уплатой и добровольным.

им страховых взносов на ОМС. В обя- Средства, предназначенные занности страхователя входит реги- для оплаты медпомощи и постустрация и снятие с регистрационного пающие в страховую медицинскую учета в целях ОМС; своевременная, организацию, являются средствами осуществленная в полном объеме целевого финансирования (целевые уплата страховых взносов на ОМС средства).

(ст. 17, ч. 1, 2). Вся деятельность в связи с ОМС Страхователи также несут от- в значительной степени зависит ветственность за нарушение тре- от содержания договоров, которые бований регистрации и снятия регламентируют отношения между с регистрационного учета страхо- страховыми медицинскими комОБЗОР ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА М. И. Левина | Законодательство в области обязательного медицинского и социального страхования паниями и другими участниками привлекать экспертов качества мед(ст. 37). помощи (ст. 38, ч. 3, п. 5).

Закон содержит перечень усло- Закон также устанавливает отвий и требований, которые должны ветственность страховых медицинсодержаться в договоре о финансо- ских организаций за неисполнение вом обеспечении ОМС, заключенном условий договора или их нарушения страховой медицинской организа- (ст. 38, ч. 13, 14).

цией заключает с территориальным Договор на оказание и оплату фондом. медпомощи по ОМС заключается В центре внимания, по замыслу между медицинской организациейзаконодателя, находятся права за- и страховой медицинской органистрахованных лиц. Защиту их прав зацией.

закон возлагает на страховые ме- В соответствии с договором, медицинские организации (ст. 38). дицинская организация оказывает Отсюда возникает обязанность медпомощь застрахованному лицу страховой медицинской органи- в рамках территориальной програмзации рассматривать обращения мы ОМС, а страховая медицинская и жалобы граждан и осуществлять организация должна оплатить окадеятельность по защите их прав занную медпомощь. При заключении (ст. 38, ч. 2, п. 12). Среди прочего, этого договора закон также требует в соответствии с законом и дого- включения положений об обязанвором, на страховую медицинскую ностях страховой медицинской орорганизацию возлагается обязан- ганизации.





ность информировать застрахован- Страховые медицинские органых лиц о видах, качестве и услови- низации не имеют права отказать ях предоставления им медпомощи в заключении договора на оказание медицинскими организациями, и оплату медпомощи по ОМС медио выявленных нарушениях при ока- цинской организации, выбранной зании им медпомощи, об их праве застрахованным лицом. При этом на выбор медицинской организа- оплата медпомощи, оказанной зации, о необходимости обращения страхованному лицу, осуществляза получением полиса ОМС (ст. 38, ется в пределах объемов предоставч. 2, п. 8). ления медпомощи и осуществляется Страховая медицинская ор- по тарифам на оплату медпомощи ганизация осуществляет контроль в соответствии с установленным объемов, сроков, качества и условий порядком оплаты медпомощи предоставления медпомощи в меди- по ОМС.

цинских организациях. Для испол- Кроме того, в договоре должны нения этой обязанности страховая содержаться положения об ответмедицинская организация может ственности сторон. Так, за неоплату проводить медико-экономический или несвоевременную оплату медконтроль, медико-экономическую помощи, оказанной по договору, экспертизу, экспертизу качества мед- страховая медицинская организация помощи (ст. 38, ч. 2, п. 10), а также уплачивает медицинской организа Медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС. Для этих организаций решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медпомощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС.

ОБЗОР ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА SPERO | №14 Весна—Лето ции пени за каждый день просрочки различными способами (на офиза счет собственных средств. В свою циальных сайтах в сети Интернет, очередь, если медицинская органи- в СМИ и др.) предоставлять инзация отказывает в предоставлении формацию о своей деятельности, медпомощи или несвоевременно ока- ее финансовых результатах, составе зывает ее или же оказывает медпо- учредителей, опыте работы, количемощь ненадлежащего качества, она стве застрахованных лиц, медицинуплачивает штраф, порядок и раз- ских организациях, видах, качестве меры которого устанавливаются до- и условиях предоставления медпоговором. мощи, нарушениях при предоставВ том случае, если медицинская лении медпомощи, правах и обяорганизация нецелевым образом занностях граждан в сфере ОМС, использует средства, поступившие порядке получения полиса ОМС в качестве оплаты за оказанную (ст. 14, ч. 9).

медпомощь, она уплачивает штраф Страховая медицинская оргав размере суммы нецелевого ис- низация обязательно должна быть пользования и пени. Те средства, включена в реестр соответствуюкоторые были использованы неце- щих организаций, осуществляющих левым образом, медицинская орга- свою деятельность в сфере ОМС низация должна вернуть в бюджет (ст. 4).

территориального фонда в течение Еще одним участником ОМС 10 дней со дня предъявления фон- являются медицинские организадом соответствующего требования ции. Они должны обладать пра(ст. 39). вом осуществления медицинской Приказом Министерства здра- деятельности и входить в реестр воохранения и социального раз- медицинских организаций, осувития РФ (Минздравсоцразвития) ществляющих деятельность в сфебыла утверждена форма типового ре ОМС. При этом медицинская договора о финансовом обеспече- организация не имеет права в тении ОМС на 2011 г. (от 24 декабря чение первого года осуществления 2010 г. № 1185н). К форме типово- деятельности в сфере ОМС прего договора прилагается перечень кратить эту деятельность. Исклюсанкций за нарушение договорных чением может быть только ликвиобязательств. В этом перечне содер- дация организации, лишение ее жится список нарушений и финан- права предоставлять медпомощь совые санкции за каждое из них, или банкротство.

штрафы выплачиваются за счет Примечательно, что для медисобственных средств страховой ме- цинских организаций допускается дицинской организации. Другим любая организационно-правовая приказом Минздравсоцразвития форма. К медицинской организаутверждена типовая форма догово- ции может быть приравнен индира на оказание и оплату медицин- видуальный предприниматель, заской помощи по ОМС (от 24 декабря нимающийся частной медицинской 2010 г. № 1184н)3. практикой.

В соответствии с законом Важно и то, что медицинская и правилами ОМС, страховые ме- организация, которая действует дицинские организации обязаны на основании договора на оказа Российская газета. 2001. 11 февраля. С. 31, 32.

ОБЗОР ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА М. И. Левина | Законодательство в области обязательного медицинского и социального страхования ние и оплату медицинской помощи Интернет информации по ОМС, не может отказать застра- о режиме работы, видах хованным лицам в предоставлении оказываемой медпомощи, медпомощи в соответствии с тер- а также предоставление пориториальной программой ОМС добной информации застра(ст. 15). хованным лицам, страховым Медицинские организации об- медицинским организаладают рядом прав и обязанностей. циям и территориальному Так, они имеют право на получение фонду.

Pages:     || 2 | 3 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.