WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 || 3 | 4 |

4.2.2. Различия в обращаемости за стационарной помощью Ситуация с обращаемостью за стационарной помощью прямо противоположная по сравнению с оказанием амбулаторной помощи: данные всех опросов свидетельствуют, что жители села, средних и малых городов чаще лежат ЭКСПЕРТНОЕ МНЕНИЕ С.В. Шишкин, А.Я. Бурдяк, Е.В. Селезнева | Различия в доступности медицинской помощи… Рис. 10. Доля обращавшихся за стационарной помощью среди жителей разных типов населенных пунктов, по данным опросов ИПН (2006)*, РЭМЗ (2004)**, НОБУС (2003)***, % % ИПН РМЭЗ НОБУС Москва и Санкт Петербург Большие города Малые города Село Примечания: * — в течение года, ** — в течение трех месяцев, *** — в течение года.

Источник: рассчитано по данным опроса ИПН (март 2006 г.).

Рис. 11. Длительность ожидания госпитализации для жителей разных типов населенных пунктов, распределение ответов респондентов, % % Положили сразу же, Это была экстренная Специально Менее недели От недели до одного Больше одного как только (срочная) вызвал(а) месяца месяца пришел/пришла госпитализация «скорую помощь» Москва и Санкт Петербург Большие города Малые города Села Источник: рассчитано по данным опроса ИПН (март 2006 г.).

в больницах, чем жители больших и крупнейших городов4 (рис. 10). По всей видимости, это является следствием меньшей обращаемости за первичной помощью, невысоким качеством диагностики и более ограниченными возможностями амбулаторного лечения на селе и в небольших городах. Можно предположить, что у их жителей позже выявляются болезни, лечение которых уже требует госпитализации.

По данным опроса ИПН, жителей села, средних и малых городов чаще госпитализируют сразу после обращения непосредственно в медицинское учреждение, а жители Москвы, Санкт-Петербурга и больших городов чаще попадают в больницу после вызова «скорой помощи» и чаще ждут госпитализации (рис. 11). Эти различия допускают двоякое объяснение. Во-первых, Аналогичные различия в обращаемости городского и сельского населения за амбулаторной и стационарной помощью были описаны на примере в Воронежской области [Щепин, 2006].

ЭКСПЕРТНОЕ МНЕНИЕ SPERO | №8 Весна—Лето это следствие, очевидно, большей доступности скорой медицинской помощи для жителей больших и в особенности крупнейших городов. Во-вторых, эти различия свидетельствуют о, вероятно, большей запущенности болезней у жителей села и небольших городов: они обращаются в медицинские учреждения уже тогда, когда лечение заболеваний возможно только в стационарных условиях.

4.3. Регрессионный анализ влияния факторов обращаемости за медицинской помощью 4.3.1. Описание моделей Чтобы выяснить, в какой степени различия между социально-демографическими характеристиками населения определяют различия в доступности медицинской помощи, был проведен регрессионный анализ влияния совокупности этих характеристик, а также состояния здоровья и показателей развитости региональных систем здравоохранения на обращаемость за медицинской помощью. Анализ проведен по данным РМЭЗ (2004 г.).

Применяли бинарную логистическую регрессионную модель:

ln (P/(1 — P)) = B0+B1X1+…+B X, n n где Р — вероятность обращения респондентов за определенными видами медицинской помощи;

Xi — значение i-го фактора (i = 1, n);

Bi — коэффициенты регрессии (i = 0, n).

Зависимой переменной в модели является шанс наступления события (обращения за определенным видом медицинской помощи), равный логарифму отношения вероятности наступления события к вероятности его ненаступления. Для анализа была выбрана модель в виде линейной функции от набора социально-демографических и экономических характеристик респондента (пол, возраст, образование, тип населенного пункта, наличие детей, размер подушевого дохода домохозяйства, количество потребляемого алкоголя), состояния здоровья (самооценка здоровья, наличие хронического заболевания) и индикаторов уровня развитости системы здравоохранения в регионе, где проживает респондент (обеспеченность населения врачами, больничными койками, размер подушевого государственного финансирования территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи).

Оценивали три модели, в которых зависимые переменные характеризовали шанс обращения за тремя видами медицинской помощи, соответственно: обращение к медицинским работникам, прохождение дополнительных обследований и процедур, лечение в стационаре.

Методом пошаговой регрессии были отобраны независимые переменные, которые значимым образом влияют на шанс обращения респондента за каждым из трех рассматриваемых видов медицинской помощи. Регрессионные оценки параметров логистических уравнений для трех зависимых переменных приведены в таблице 1. Коэффициенты регрессии дают оценку влияния каждого регрессора на зависимую переменную и позволяют внутри одной регрессионной модели проранжировать факторы по их объясняющей силе.

4.3.2. Факторы обращаемости к медицинским работникам Первую модель — шанс обращения к медицинским работникам — оценивали для респондентов, имевших в последний месяц проблемы со здоровьем. Их чисЭКСПЕРТНОЕ МНЕНИЕ С.В. Шишкин, А.Я. Бурдяк, Е.В. Селезнева | Различия в доступности медицинской помощи… ло составило 6780 из 12 641 респондентов. Из них 34% обратились за медицинской помощью, другие по тем или иным причинам лечились самостоятельно.

По результатам проведенного регрессионного анализа, как этого и можно было ожидать, наиболее важными факторами обращения человека к медицинским работникам являются самооценка состояния здоровья и наличие хронического заболевания.



Уровень дохода является следующим по значимости фактором обращаемости после состояния здоровья. С ростом благосостояния увеличивается вероятность обращения за медицинской помощью: богатые (пятый квинтиль) обращаются к медицинским работникам на 37% чаще, чем бедные (первый квинтиль).

На обращаемость оказывает влияние различие в тип населенного пункта, в котором проживает респондент. Жители Москвы и Санкт-Петербурга при прочих равных условиях чаще решают возникающие проблемы со здоровьем самостоятельно, не обращаясь к медицинским работникам. Самый высокий шанс обращения за медицинской помощью у жителей больших городов — они делают это на 22% чаще, чем жители села.

Результаты регрессионного анализа показывают, что у детей намного более высокие шансы обращения за медицинской помощью, чем у взрослых.

А показатели для лиц трудоспособного возраста и пожилых отличаются несущественно. Другими словами, для лиц старше трудоспособного возраста влияние фактора возраста на обращаемость за медицинской помощью оказывается малозначимым в комплексе всех рассматриваемых факторов.

Интересно также, что вероятность обращения к медицинским работникам отрицательно зависит и от количества алкоголя5, которое употребляет респондент.

Характеристики ресурсной обеспеченности системы здравоохранения региона, в котором проживает респондент, слабо влияют на различия в обращаемости к медицинским работникам. Высокая обеспеченность населения врачами оказывает лишь небольшое положительное воздействие на вероятность обращения за медицинской помощью. Размер подушевого финансирования территориальной программы государственных гарантий не влияет на обращаемость жителей разных регионов за медицинской помощью.

4.3.3. Факторы обращаемости за дополнительными обследованиями и процедурами Вторая модель оценивалась для 2299 респондентов — тех, кто обращался в течение месяца к медицинским работникам. Из них 42,3% проходили дополнительные обследования или процедуры.

Из рассмотренных переменных уровень риска обращения за обследованиями и процедурами сильнее всего связан с наличием хронического заболевания у пациента. По данным регрессионного анализа, такие люди обращаются за данным видом медицинской помощи в 1,5 раза чаще, чем здоровые.

По сравнению с мужчинами, женщины обращаются за данным видом медицинских услуг на 24% чаще.

Значимым является влияние типа населенного пункта: жители городов проходят дополнительные обследования и процедуры примерно на 30% чаще, чем жители села.

Согласно результатам регрессионного анализа, фактор принадлежности к категории лиц старше трудоспособного возраста и детей обусловливает Объем выпитых каждым человеком алкогольных напитков с учетом крепости был переведен в граммы абсолютного алкоголя.

ЭКСПЕРТНОЕ МНЕНИЕ SPERO | №8 Весна—Лето меньшую обращаемость за дополнительными обследованиями и процедурами, чем лиц в трудоспособном возрасте, — на 20 и 35% соответственно. Этот результат свидетельствует в пользу справедливости сформулированной выше гипотезы о некоторой дискриминации лиц старше трудоспособного возраста по сравнению с трудоспособным населением.

4.3.4. Факторы обращаемости за стационарной помощью По данным РМЭЗ, лишь 5,1% опрошенных лечились в стационаре в течение трех месяцев до момента опроса. Отношение шансов наступления такого события с помощью бинарной логистической регрессии оценивать некорректно.

Поэтому совокупность респондентов для тестирования модели была сокращена до тех, кто лежал в больнице, а также тех, кто не получал стационарную помощь, но имел проблемы со здоровьем в последние 30 дней. Таким образом, регрессионный анализ проводили на подвыборке в 6886 человек, в которой доля обращавшихся в стационар составила 9,1%.

Вероятность обращения за стационарной помощью в значительной мере определяется тем, каким образом респондент оценивает состояние своего здоровья. Человек с «плохим» здоровьем имеет почти в 2,5 раза больший риск быть госпитализированным, чем тот, кто оценивает свое здоровья как «среднее»;

человек с «очень плохим» — почти в 5 раз больший риск; наличие хронического заболевания увеличивает шансы попасть в стационар в 1,5 раза.

С точки же зрения выявления неравенства в доступности медицинской помощи, существенно то, что с увеличением размера населенного пункта вероятность обращения за стационарной помощью уменьшается. Можно предположить, что стационарное лечение становится вынужденной компенсацией для жителей села их более низкой обращаемости за амбулаторной помощью.

Следует также отметить, что шансы обращения в стационар оказались при прочих равных условиях ниже для лиц пожилого возраста, нежели для более молодых респонденов. Это еще один аргумент в пользу гипотезы о некоторой дискриминации пожилых в оказании медицинской помощи.

По данным проведенного анализа, более частыми пациентами стационаров являются мужчины, но риск обращения за стационарной помощью находится в обратной зависимости от количества алкоголя, употребляемого респондентом.

Жители регионов с высокой обеспеченностью врачами обращаются в стационар с несколько большей вероятностью, однако различия в обращаемости, создаваемые данным фактором, невелики. Региональные различия в обеспеченности больничными койками и уровне государственного финансирования оказались незначимыми.

5. РАЗЛИЧИЯ В ОБРАЩАЕМОСТИ ЗА ПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ 5.1. Различия в распространенности практик оплаты медицинской помощи для населения с разным уровнем доходов В России происходит интенсивное замещение бесплатной медицинской помощи платными медицинскими услугами. О темпах этого процесса можно судить по данным разных раундов панельного опроса РМЭЗ (рис. 12).





Доля пациентов, плативших за амбулаторную помощь, увеличилась за 1994–2004 гг. в 3,1 раза, доля плативших за дополнительные обследования ЭКСПЕРТНОЕ МНЕНИЕ С.В. Шишкин, А.Я. Бурдяк, Е.В. Селезнева | Различия в доступности медицинской помощи… Таблица 1. Результаты регрессионного анализа: модели обращаемости за различными видами медицинской помощи Вероятность Вероятность обращения за Вероятность обраобращения к дополнительными щения за стациоНезависимые переменные медработникам обследованиями и нарной помощью процедурами B Exp (B) B Exp (B) B Exp (B) Самооценка здоровья (контрольная группа — «среднее, не хорошее и не плохое») «хорошее» –0,413** 0,«очень хорошее» «плохое» 0,752** 2,122 0,896** 2,«очень плохое» 1,207** 3,345 1,548** 4,Наличие хронического заболевания 0,357** 1,43 0,427** 1,533 0,415** 1,(хотя бы одного) Пол (1 — женский, 0 — мужской) 0,214** 1,239 –0,196* 0,Возраст (контрольная группа — трудоспособный) Старше трудоспособного –0,031 0,97 –0,228* 0,796 –0,439** 0,Дети 0,851** 2,343 –0,432** 0,649 0,057 1,Тип населенного пункта (контрольная группа — село) Москва и Санкт-Петербург –0,528* 0,59 0,205 1,228 –1,279** 0,большие города (более 300 тыс. чел.) 0,202** 1,223 0,301* 1,351 –0,298* 0,средние и малые города 0,06 1,062 0,283* 1,327 –0,119 0,Доход*** (Контрольная группа — первый квинтиль) 2 квинтиль 0,195* 1,3 квинтиль 0,248** 1,4 квинтиль 0,246** 1,5 квинтиль 0,312** 1,Грамм алкоголя, выпиваемого в среднем в день в последние 30 дней –0,002** 0,998 –0,002** 0,(в г абсолютного алкоголя) Наличие детей до 17 лет, проживающих 0,209 1,совместно с родителями Размер государственного финансирования здравоохранения**** в регионе 0** 1 0 в 2004 г.

Число врачей на 10000 чел. в регионе 0,009* 1,009 0,013* 1,в 2004 г.

Константа –2,365** 0,094 –0,78** 0,458 –3,284** 0,Количество респондентов, для которых 6780 2299 оценивалась регрессионная модель Объяснительная сила модели (процент случаев, в которых модель предсказыва- 68 57,80 90,ет значение зависимой переменной) Log-likelihood 8214,243 3067,93 4026,Примечание: * — 5-процентный уровень значимости;** — 1-процентный уровень значимости.

*** — Подушевой максимум располагаемых ресурсов (по расходам) и доходов домохозяйства.

**** — Размер подушевого государственного финансирования территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи (с учетом региональных коэффициентов удорожания затрат).

Источник : рассчитано по данным РМЭЗ, 2004 г.

ЭКСПЕРТНОЕ МНЕНИЕ SPERO | №8 Весна—Лето и процедуры — в 2,5 раза, а за лечение в стационарах — в 3,4 раза. Чаще всего население платит за медицинскую помощь в стационаре, и именно по этому виду услуг наблюдается саме значительное увеличение доли плативших. Для большой части домохозяйств оплата лечения из собственных средств стала условием получения медицинской помощи в нужном объеме нужного качества.

Однако группы с разным уровнем доходов имеют разные возможности прибегать к платной медицинской помощи. По данным РМЭЗ, в 2004 г.

самые состоятельные платили за визит к медработникам почти в 2,5 раза чаще, чем представители групп с более низким доходом (рис. 13). С ростом доходов увеличивается доля пациентов, которые платят за лечение в больницах (рис. 14). Сравнивая эти результаты, стоит обратить внимание на то, что доля плативших за амбулаторную помощь скачкообразно увеличивается при переходе от четвертого к пятому доходному квинтилю, в то время как доля плативших за стационарную помощь резко возрастает при переходе от первого квинтиля ко второму. Это можно объяснить как отражение большей распространенности практик принуждения к оплате медицинских услуг в стационарах по сравнению с поликлиниками. За платной амбулаторной помощью чаще обращается наиболее богатая часть населения по собственному желанию.

5.2. Различия в распространенности практик оплаты медицинской помощи для жителей разных типов населенных пунктов Данные и РМЭЗ, и обследования НОБУС свидетельствуют о различиях в возможностях жителей населенных пунктов разных типов лечиться за плату. Жители крупнейших и больших городов чаще прибегают к оплате амбулаторной помощи, чем жители средних и малых городов и села (рис. 15).

Рис. 12. Доля плативших за различные виды медицинской помощи в 1994, 2000* и 2004 гг., % % 1994 2000 За визит к медработникам За обследования и процедуры За стационарную помощь (в том числе за лекарства) Примечание: * — данные о плативших за стационарную помощь в 2000 г. исключены из сравнения, поскольку не позволяют учесть плативших за лекарства при лечении в стационаре.

Источник: рассчитано по данным РМЭЗ пятого (1994 г.), девятого (2000 г.), тринадцатого (2004 г.) раундов.

ЭКСПЕРТНОЕ МНЕНИЕ С.В. Шишкин, А.Я. Бурдяк, Е.В. Селезнева | Различия в доступности медицинской помощи… Рис. 13. Доля плативших за визит к медработникам в группах населения с разным доходом в 2004 г., % % 1 (бедные) 2 3 4 5 (богатые) Квинтили домохозяйств по размеру подушевых доходов Источник: рассчитано по данным РМЭЗ, 2004 г.

Рис. 14. Доля плативших за стационарную помощь в группах населения с разным доходом в 2004 г., % % 1 (бедные) 2 3 4 5 (богатые) Квинтили домохозяйств по размеру подушевых доходов Источник: рассчитано по данным РМЭЗ, 2004 г.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.