WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

для значительных по численности групп населения. Сокращая пакет гарантируемых видов помощи или устанавливая соплатежи за оказываемые услуги, придется предусматривать множество исключений, компенсаций, дифференцировать их по территориям и т. п., чтобы избежать обострения социальной напряженности. Риски возникновения сильного социального недовольства изменением условий оказания медицинской помощи очень велики. А возможности проконтролировать из центра правильность трактовки и соблюдения новых гарантий предоставления медицинских услуг и своевременно реагировать на возникающие напряжения весьма ограничены в сравнении с аналогичными возможностями национального министерства здравоохранения в небольшой стране. Итак, риски реализации стратегии радикального пересмотра гарантий бесплатной медицинской помощи в России выше, чем в большинстве других стран СНГ, а возможности регулирующих действий центра по снижению этих рисков и ослаблению негативных последствий — ниже.

В таких условиях основным средством компенсации неизбежных ошибок становится вбрасывание дополнительных денег. Именно это пришлось делать правительству в 2005 г., чтобы потушить разгоравшийся костер социального недовольства заменой денежными выплатами льгот по пользованию общественным транспортом. Универсальные принципы отмены натуральных льгот и универсальные денежные компенсации оказались неадекватными разнообразию реальных условий пользования этими льготами в разных населенных пунктах. Напомним, что для части граждан размеры компенсаций оказались существенно ниже тех затрат, которые они стали вынуждены нести при оплате транспортных услуг. Для исправления ситуации пришлось выделять дополнительные средства для дотирования льготных проездных документов или отказываться от замены натуральных льгот на деньги. Аналогичные ситуации неизбежно во множестве возникнут при попытках сокращения перечня медицинских услуг, которые граждане вправе получать бесплатно, и легализации обязательной оплаты (сооплаты) населением определенных В ФОКУСЕ ВНИМАНИЯ: ЗДРАВООХРАНЕНИЕ SPERO | №7 Осень—Зима видов медицинской помощи. Поэтому рассматриваемая стратегия, реализованная в ряде постсоциалистических стран, не приемлема в обозримой перспективе для нашей страны.

5. СТРАТЕГИЯ КОНКРЕТИЗАЦИИ ГАРАНТИЙ: ВОЗМОЖНОСТИ РЕАЛИЗАЦИИ И БАРЬЕРЫ Пути решения проблемы разрыва между унаследованными от эпохи социализма чрезвычайно широкими гарантиями бесплатного предоставления медицинской помощи населению и реальными условиями ее получения стали предметом детального анализа экспертной группы, работавшей в 2003–2004 гг. под руководством И. И. Шувалова, помощника Президента РФ.

Этой группой была разработана стратегия конкретизации государственных гарантий с помощью системы клинико-экономических стандартов [Слепнев и др., 2004].

Было предложено гарантировать гражданам предоставление за счет налоговых источников четко определенного пакета лечебно-диагностических услуг и лекарственных средств в пределах медицинских стандартов по каждому заболеванию. Такой гарантируемый пакет будет одинаковым для всех граждан. Дополнительная медицинская помощь сверх пакета предоставляется за счет оплаты работодателями и населением. Ряд профилактических мер и все необходимое лечение социально опасных заболеваний будут также осуществляться за счет государства.

Именно эта стратегия была обозначена в мае 2004 г. в Президентском послании как ключевая задача модернизации здравоохранения: «… Гарантии бесплатной медицинской помощи должны быть общеизвестны и понятны.

И по каждому заболеванию должны быть выработаны и утверждены стандарты медицинских услуг — с обязательным перечнем лечебно-диагностических процедур и лекарств, а также с минимальными требованиями к условиям оказания медпомощи. Причем такие стандарты должны действовать в каждом населенном пункте Российской Федерации. И только дополнительная медпомощь и повышенный уровень комфортности ее получения должны оплачиваться пациентом» [Президент РФ, 2004].

К концу 2004 г. Минздравсоцразвития РФ был подготовлен законопроект «О государственных гарантиях медицинской помощи», который представлял предложенную стратегию. В отличие от действующей системы государственных гарантий медицинской помощи законопроект предполагал конкретизацию этих гарантий по объемам, условиям и порядку предоставления медицинских услуг на различных этапах медицинской помощи. Гарантируемые объемы медицинской помощи конкретизируются на основе стандартизации медицинских технологий. Для каждого вида заболеваний на федеральном уровне разрабатываются и утверждаются клинические протоколы (отраслевые стандарты), включающие перечни медицинских услуг и лекарственных средств, а также алгоритмы выполнения медицинских услуг (дозы и кратность применения, уровни оказания медицинской помощи и проч.). В части установленного перечня и алгоритмов выполнения клинические протоколы едины для всей страны.

На основе клинических протоколов субъекты РФ разрабатывают клинико-экономические стандарты (КЭСы), конкретизирующие требования клинических протоколов и содержащие оценку стоимости установленного В ФОКУСЕ ВНИМАНИЯ: ЗДРАВООХРАНЕНИЕ С.В. Шишкин | Стратегии трансформации государственных гарантий… «пакета». КЭСы определяют конкретные объемы медицинской помощи по каждому заболеванию с учетом особенностей используемых медицинских технологий (не только что делать, но и как делать) и цен на ресурсы. Каждый субъект РФ принимает и использует свои клинико-экономические стандарты.

Клинические протоколы и КЭСы состоят из двух частей. Фиксированная часть — обязательный для всех пациентов с определенным заболеванием набор медицинских услуг и лекарственных средств. Объем услуг фиксированной части одинаков для всех пациентов с данным заболеванием. Переменная (вероятностная) часть — набор медицинских услуг, необходимый для части пациентов с данным заболеванием в зависимости от особенностей его течения. Объем услуг переменной части определяется в расчете на совокупность пациентов (например, для диагностики холецистита на 100 пациентов требуется 60 ультразвуковых исследований).



Фиксированная часть услуг гарантируется каждому пациенту, переменная — по медицинским показаниям. Решение о переменной части принимается лечащим врачом в порядке, определяемом руководителем медицинской организации. В случае медицинских противопоказаний к использованию включенных в КЭС медицинских услуг и лекарственных средств гарантируется оказание медицинской помощи, не предусмотренной стандартом.

Но это предполагает более высокий уровень принятия решения — клиникоэкспертной комиссией медицинской организации.

Такая структура стандарта обеспечивает, с одной стороны, конкретизацию набора медицинских услуг и лекарственных средств, получаемых пациентами, с другой — сохраняет необходимую свободу врача при принятии решения в условиях многообразия проявлений одного и того же заболевания у различных пациентов.

Порядок оказания медицинской помощи в рамках государственных гарантий основан на принципе: гарантируется предоставление медицинской помощи при соблюдении установленного «маршрута» движения пациента по уровням оказания медицинской помощи. Роль организатора и координатора оказания медицинской помощи на других этапах принадлежит участковому врачу и врачу общей практики. Плановая специализированная медицинская помощь в амбулаторных условиях и в условиях стационаров оказывается по направлению этой категории врачей. При отсутствии соответствующих направлений плановая медицинская помощь предусматривает прямую оплату пациентом.

Законопроект предусматривал также квотирование высокотехнологичных видов медицинской помощи, оказываемых как в федеральных медицинских организациях (для субъектов РФ), так и в медицинских организациях субъектов РФ третичного уровня (для муниципальных образований). Субъекты РФ могут устанавливать дополнительные гарантии в отношении таких видов помощи — на основе прямых договоров с федеральными медицинскими организациями по тем же тарифам, которые установлены для квотируемой медицинской помощи. Перечни и размеры квот указанных видов медицинской помощи, а также перечни медицинских организаций, ее оказывающих, устанавливаются ежегодно соответственно федеральной и территориальной программами государственных гарантий.

Задача разработки клинических протоколов и клинико-экономических стандартов для разных видов заболеваний является, разумеется, очень масштабной и достаточно сложной с методологической и технической точВ ФОКУСЕ ВНИМАНИЯ: ЗДРАВООХРАНЕНИЕ SPERO | №7 Осень—Зима ки зрения. Но это задача решаемая. Существует методология разработки клинических протоколов, соответствующих требованиям, включенным в законопроект, и на основе этой методологии уже подготовлен целый ряд таких протоколов, утвержденных Минздравсоцразвития. Для реализации предложенной стратегии достаточно разработать клинические протоколы по 300–400 наиболее распространенным заболеваниям. По оценкам экспертов Минздравсоцразвития, такое количество видов болезней соответствует примерно 80% фиксируемых случаев заболеваний. Стандарты по остальным заболеваниям могут быть разработаны самостоятельно регионами.

Практика разработки стандартов медицинской помощи при заболеваниях и их использования для целей оплаты медицинской помощи в системе ОМС получила достаточно заметное распространение на региональном уровне. По состоянию на конец 2004 г., в 49 субъектах РФ были утверждены региональные стандарты по заболеваниям. В 36 субъектах РФ, по данным на конец 2006 г. (в 27 — в 2004 г.), имеется опыт разработки медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи, выделения клинико-статистических групп (КСГ) заболеваний и использования этого инструментария при расчете тарифов в системе ОМС. Можно выделить 10 субъектов РФ с развитыми системами КСГ (более 270 КСГ): Астраханская область, Брянская область, Воронежская область, Калужская область, Приморский край, Республика Коми, Республика Татарстан, Ростовская область, Самарская область, Санкт-Петербург). В 17 субъектах РФ используются развитые системы стандартов. Наиболее развитая в стране система медико-экономических стандартов разработана в Краснодарском крае: 2826 моделей комплексных медицинских услуг — для взрослых и 1316 — для детей, а также 7809 моделей простых медицинских услуг. По оценкам авторов этой работы, на основе разработанной ими методологии можно за два года сформировать стандарты для каждого региона.

Существующие региональные стандарты проще, чем те, разработка которых предусматривалась законопроектом, но имеющийся опыт свидетельствует, что задача детализации гарантий бесплатной помощи в виде стандартов медицинских услуг является решаемой. Тем не менее подготовленный законопроект о государственных гарантиях медицинской помощи был отложен правительством в сторону. Основные препятствия реализации предложенной стратегии связаны не с методологическими и техническими трудностями, а лежат в экономической и политической плоскости.

Разработка и утверждение системы детальных стандартов оказания медицинской помощи будет означать принятие государством на себя четко определенных обязательств, универсальных для всех граждан страны. Правда, определенные региональные вариации допускаются. По тем заболеваниям, по которым будут утверждены федеральные клинические протоколы, в региональных медико-экономических стандартах могут иметься некоторые различия в технологии проведения диагностических исследований, виде оборудования, которое для этого используются, в составе применяемых лекарственных препаратов, в типе учреждений здравоохранения, в которых гарантируется предоставление соответствующей помощи, и др. Для тех заболеваний, для которых будут разрабатываться только региональные медикоэкономические стандарты, различия между стандартами в разных регионах, будут, очевидно, более значительными.





Допуская определенную региональную дифференциацию, стандарты тем не менее будут предусматривать перечни услуг и лекарственных препаВ ФОКУСЕ ВНИМАНИЯ: ЗДРАВООХРАНЕНИЕ С.В. Шишкин | Стратегии трансформации государственных гарантий… ратов, которые должны обеспечить излечение больных или стабилизацию их состояния, если полное излечение заболеваний невозможно по медицинским показаниям. Объемы этих услуг и лекарственной помощи, даже при условии выбора клинически и экономически эффективных медицинских технологий и лекарственных препаратов, будут превосходить реально предоставляемые населению в существующих условиях. Вспомним об уже упоминавшихся в разделе 3 результатах исследования состава услуг, оказываемых пациентам в поликлиниках. [Гудков и др., 2002] Стандарты должны определять стоимость оказания предусматриваемых ими медицинских услуг и лекарственного обеспечения. Расчет необходимых затрат может привести к обескураживающим результатам: потребность в ресурсах для оказания медицинской помощи в объемах, соответствующих стандартам и прогнозируемому числу случаев заболеваний, может намного превысить самые реалистичные оценки возможностей увеличения государственного финансирования здравоохранения. Очевидно, что без крупных дополнительных вливаний в отрасль практически не удастся обеспечить приемлемый уровень качества гарантируемой государством медицинской помощи. Даже если получится с помощью клинико-экономических стандартов внедрить в практику менее затратные и клинически эффективные медицинские технологии, трудно ожидать, что размер экономии превысит 10–20% [Вишневский и др., 2006].

Обеспечение обязательств, установленных детальными стандартами, потребует выравнивания условий финансирования здравоохранения в разных регионах. Между тем возможности перераспределения существующих расходов на здравоохранение от богатых к бедным регионам представляются проблематичными. Следовательно, увеличивать финансирование здравоохранения в отстающих регионах потребуется за счет субсидий из федерального бюджета, и размеры общей потребности в финансовых ресурсах для обеспечения выполнения стандартов по всей территории страны окажутся еще выше, ведь надо будет подтягивать отстающие регионы, не уменьшая возможности финансирования здравоохранения в богатых регионах.

Серьезным препятствием для реализации предложенной стратегии является также то обстоятельство, что она не дает быстрых результатов. Разработка и внедрение стандартов требуют нескольких лет, и потому, чтобы получить ощутимые результаты, связанные с улучшением качества и доступности медицинской помощи, до завершения электорального цикла, начать работу по конкретизации гарантий надо в самом начале электорального цикла.

В 2004 г. правительство отдало приоритет не реформированию здравоохранения, а монетизации льгот. Время для начала реформ было упущено, а ход кампании по монетизации льгот лишь напугал власть возможностью непредсказуемых последствий в случае серьезных изменений сложившихся, пусть и неэффективных, институтов в социальной сфере. Возобладала установка на поиск и реализацию таких решений, которые могли бы продемонстрировать реальную или виртуальную результативность социальной политики власти и одновременно не были сопряжены с рисками возникновения социальных напряжений, то есть практически не имели бы заметных социальных издержек. Рассматриваемая стратегия этим требованиям не отвечала, и поэтому к ее реализации так и не приступили.

Стратегия конкретизации государственных гарантий задает правильное направление необходимых институциональных преобразований, но в В ФОКУСЕ ВНИМАНИЯ: ЗДРАВООХРАНЕНИЕ SPERO | №7 Осень—Зима долгосрочном аспекте. Анализ препятствий, стоящих на пути масштабной конкретизации государственных гарантий в среднесрочной перспективе, подводит к выводу о необходимости модификации этой стратегии.

6. СТРАТЕГИЯ СЕЛЕКТИВНОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ ПРОБЛЕМНЫХ ЗОН Суть данной стратегии состоит во вбрасывании финансовых средств для селективного финансирования некоторых проблемных зон в оказании медицинской помощи для ослабления их остроты. При этом гарантии бесплатной медицинской помощи для основной части населения не меняются, а для ряда целевых групп расширяются или дополняются, но в целом остаются нечеткими.

Эта стратегия начала реализовываться государством в рамках кампании по монетизации льгот, а затем получила выражение в приоритетном национальном проекте в сфере здравоохранения.

Программа ДЛО Федеральный закон от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ предоставил право на бесплатное лекарственное обеспечение следующим категориям населения:— инвалиды войны и приравненные к ним категории;

— участники Великой Отечественной войны и приравненные к ним категории;

— ветераны боевых действий;

— инвалиды и дети-инвалиды;

— лица, подвергшиеся воздействию радиации.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.