WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

Лишь в 12% субъектов РФ региональные органы управления здравоохранения определяют тарифы на платные услуги государственных медицинских учреждений. В 56 регионах тарифы устанавливаются самими учреждениями по согласованию с региональным органом власти. В 16% регионов государственные медицинские учреждения полностью самостоятельно определяют цены на свои платные услуги.

Совсем редко, всего в 4% регионов, региональные органы власти утверждают тарифы на платные медицинские услуги в муниципальных медицинских учреждениях. Здесь нормоустанавливающую функцию выполняют органы местного самоуправления. Они определяют тарифы в 24% регионов, в 66% регионов тарифы устанавливаются учреждениями по согласованию с региональным органом власти и/или органами местного самоуправления, и в 5% регионов муниципальные медицинские учреждения полностью самостоятельно определяют цены на свои платные услуги.

Эти данные свидетельствуют, что в политике органов власти по отношению к практикам платного медицинского обслуживания доминирует установка на санкционирование инициативного развития медицинскими учреждениями деятельности по предоставлению медицинской помощи за плату.

Анализ данных обследования НОБУС, проведенного в 2003 г., о расходах домохозяйств на оплату медицинской помощи, осуществляемую через кассу медицинских учреждений (официально) и непосредственно в руки медицинским работникам (неофициально), привел к интересным результатам о соотношении легальных и неформальных платежей за медицинскую помощь в регионах, различающихся по уровню экономического развития [Бесстремянная, Шишкин, 2005]. Если разделить регионы, в которых проводилось исследование, на три группы, в соответствии с уровнем подушевого ВРП, и сравнить соотношение официальных и неофициальных расходов домохозяйств на оплату лечения в стационарах (в среднем по стране объемы официальных и неофициальных расходов здесь сопоставимы), то обнаруживается В ФОКУСЕ ВНИМАНИЯ: ЗДРАВООХРАНЕНИЕ SPERO | №7 Осень—Зима Рисунок 4. Средние доли расходов на лечение в доходах домохозяйств за вычетом расходов на питание, в месяц, по группам домохозяйств с разным уровнем подушевых доходов, в % 13,32 13,12,8,1 (бедные) 2 3 4 5 (богатые) квинтили домохозяйств по размеру подушевого дохода Источник: рассчитано по данным НОБУС, 2003г.

интересная тенденция: чем выше уровень экономического развития группы регионов, тем выше в совокупных расходах доля официальных платежей за медицинские услуги (рис. 3). Другими словами, в более богатых регионах более высокая доля платежей при госпитализации идет по-белому, в кассу больниц, а в более бедных регионах большая часть платежей проходит мимо кассы медицинских учреждений — на оплату лечения в руки медицинским работникам и на самостоятельное приобретение лекарств для лечения в больницах. Таким образом, в регионах, где население имеет больше доходов и возможностей получать медицинскую помощь на платной основе, эти платежи в большей мере осуществляются легально, через кассу медицинских учреждений.

Приведенные данные позволяют говорить о том, что в регионах идет процесс стихийной легализации платной медицины, и идет он быстрее в более богатых регионах. Такая тенденция характеризует перспективу развития этого процесса по мере продолжения экономического роста и увеличения доходов населения.

Реализуемая государством стратегия санкционированного замещения бесплатных медицинских услуг платными имеет прямым следствием существенное неравенство в доступности медицинской помощи и в несении бремени расходов на ее оплату.

Распространенность практик оплаты лечения варьирует по регионам страны; причем анализ показывает наличие статистически значимой обратной зависимости между подушевыми государственными расходами на здравоохранение и долей пациентов, которые платят за стационарную помощь [Бесстремянная, Шишкин, 2005].

Прибегать к оплате медицинской помощи приходится и бедным, и богатым, но расходы на лечение ложатся на них неравным бременем. Расчет показателей доли среднемесячных затрат домохозяйств на лечение в их доходах за вычетом расходов на питание, выполненный по данным обследования НОБУС3, свидетельствует о наличии заметного неравенства по этому показателю между группами домохозяйств с разным уровнем подушевых доходов (рис. 4).

Значение этого показателя для домохозяйств из первых двух квинтильных Расчет выполнен Е. В. Селезневой В ФОКУСЕ ВНИМАНИЯ: ЗДРАВООХРАНЕНИЕ С.В. Шишкин | Стратегии трансформации государственных гарантий… групп (то есть для бедных) в 1,5 раза больше, чем для домохозяйств из пятой группы (богатых).

Сокращение государственного финансирования здравоохранения привело не только к замещению бесплатных медицинских услуг платными, но и к снижению качества того, что граждане получают в медицинских учреждениях без оплаты. Результаты сравнительного анализа медицинских услуг, предоставляемых в амбулаторно-поликлинических учреждениях бесплатно и за плату, выполненного на основе данных о работе 20 амбулаторно-поликлинических учреждений в Москве, Санкт-Петербурге и Саратове в 2000 г., показывают, что среднее количество услуг, предоставляемых за плату, в расчете на одного пациента больше в 1,3–2 раза этого показателя при бесплатном лечении [Гудков и др., 2002]. Результаты этого исследования свидетельствуют о низком качестве оказываемой амбулаторной медицинской помощи по сравнению с установленными государством требованиями (федеральными стандартами).

*** Стратегия санкционированного замещения бесплатных медицинских услуг платными реализовывалась государством до 2004 г. С началом нового электорального цикла стала обсуждаться необходимость изменения прежней политики, были предложены другие стратегии, которые будут рассмотрены ниже. С конца 2004 г. государство реализует в сфере здравоохранения стратегию вбрасывания финансовых средств в отрасль для селективного финансирования проблемных зон в оказании медицинской помощи.



Но новая стратегия стала не столько заменой, сколько дополнением старой стратегии.

Следует отдавать себе отчет в том, что возможности продолжения реализации стратегии санкционирования замещения бесплатных услуг платными далеко не исчерпаны. Но это грозит усилением социального неравенства в доступности медицинской помощи и соответствующим влиянием на усиление социального недовольства.

4. СТРАТЕГИЯ РАДИКАЛЬНОГО ПЕРЕСМОТРА ГАРАНТИЙ Восстановить баланс между государственными гарантиями медицинской помощи населению и их финансовым обеспечением можно путем пересмотра содержания этих гарантий по следующим направлениям:

1) изъять из гарантируемого пакета определенные виды медицинской помощи;

2) изъять из пакета определенные виды заболеваний, при которых гарантируется медицинская помощь;

3) сократить число получателей гарантируемого пакета;

4) предусмотреть легальные соплатежи пациентов за предоставляемые им услуги.

С проблемой финансовой необеспеченности государственных гарантий бесплатной медицинской помощи столкнулись все страны СНГ, и все проводили политику санкционирования замещения бесплатных медицинских услуг платными. Но в ряде стран решились на радикальный пересмотр унаследованных от советского строя гарантий. В Армении, Грузии, Молдавии были применены первые три способа пересмотра гарантий. В Киргизии — все четыре.

В ФОКУСЕ ВНИМАНИЯ: ЗДРАВООХРАНЕНИЕ SPERO | №7 Осень—Зима В Армении, Грузии, Молдавии было законодательно произведено сокращение состава гарантий медицинской помощи населению [WHO, 2001, 2002a, 2002b]. Это было вынужденной мерой — масштабы экономического кризиса и соответственно размеры сокращения бюджетных доходов в первые годы переходного периода в этих странах были таковы, что их правительства были не в состоянии финансировать содержание учреждений здравоохранения на уровне, позволяющем хотя бы для приличия сохранять декларативные гарантии бесплатной медицинской помощи.

В Армении в 1996 г. был принят закон «О медицинской помощи и медицинском обслуживании населения». Прежняя система гарантий бесплатной медицинской помощи и их финансового обеспечения была заменена гарантиями бесплатного предоставления базового пакета медицинских услуг [WHO, 2001]. Он включает санитарно-эпидемиологический контроль, первичную медицинскую помощь, медицинскую помощь детям, акушерско-гинекологическую помощь, медицинскую помощь социально уязвимым группам населения (ветераны войны, дети-инвалиды, дети в неполных семьях, многодетные семьи и др.), а также помощь, предоставляемую в рамках целевых программ по борьбе с инфекционными и неинфекционными заболеваниями, предоставлению скорой помощи.

В 1997 г. была легализована личная оплата пациентами большинства видов медицинских услуг. Но на практике в большинстве случаев пациенты вынуждены платить также из собственных средств за получение услуг, включенных в базовый пакет.

В Грузии равное право граждан на бесплатное медицинское обслуживание было отменено с 1995 г. Государственные гарантии бесплатной медицинской помощи были ограничены лечением психиатрических и инфекционных заболеваний, профилактикой и лечением туберкулеза и онкологических заболеваний, родовспоможением и оказанием медицинской помощи всех видов детям в возрасте до двух лет, детской кардиохирургией, предоставлением медицинских услуг неимущим. Объем медицинских услуг, гарантируемых государством, составляет всего лишь 10–15% от всего комплекса необходимых услуг [Салтман, Фигейрас, 2000.]. При этом радикальное сокращение гарантий не исключило практики неформальной оплаты населением медицинских услуг, входящих в гарантируемый пакет бесплатных услуг.

В Молдавии был принят закон о гарантируемом минимуме медицинской помощи [WHO, 2002b], но содержащийся в нем перечень видов медицинских услуг оказался слишком широким по сравнению с возможностями его финансового обеспечения государством. Реально эти гарантии не выполнялись. В 2003 г. в стране была введена система социального медицинского страхования [Shishkin, Kacevicius, Ciocanu, 2006]. Указанный закон был отменен, и вместо него принята программа обязательного медицинского страхования, предусматривающая оказание застрахованным неотложной амбулаторной и стационарной медицинской помощи, а также госпитализацию и лечение в стационарах в неэкстренных случаях на основе листа ожидания. Консультации у специалистов и неэкстренная госпитализация являются бесплатными только при условии направления пациентов врачами общей практики. Для незастрахованных (неработающих лиц в трудоспособном возрасте и самозанятых, не оплативших страховой полис) гарантируется бесплатно профилактическая помощь и помощь при В ФОКУСЕ ВНИМАНИЯ: ЗДРАВООХРАНЕНИЕ С.В. Шишкин | Стратегии трансформации государственных гарантий… социально-значимых заболеваниях, предусматриваемая государственными целевыми программами (лечение туберкулеза, психиатрических заболеваний и др.), неотложная амбулаторная помощь при состояниях, угрожающих жизни, первичная медицинская помощь, оказываемая врачами общей практики в виде осмотров и консультаций о дальнейших диагностических исследованиях и лечении.

Большим достижением молдавской реформы стало то, что пересмотренный пакет гарантий был в целом сбалансирован с размерами его финансирования за счет бюджетных средств и взносов работников и работодателей на социальное медицинское страхование. Рост государственного финансирования здравоохранения (за два года реформ, 2004–2005 гг., на 39 % в реальном выражении по сравнению с 2003 г.) и сбалансированность пересмотренных гарантий с его размерами привели к заметному сокращению доли пациентов, плативших за медицинскую помощь, и увеличению ее доступности для населения (рис. 5).





Рисунок 5. Доля пациентов, плативших за медицинскую помощь в Молдавии до и после проведения реформы здравоохранения, % 52,32,32,2000* 2005** 9,Первичная помощь, Вторичная помощь, консультации консультации/лечение * — Рассчитано по данным Berdaga et al., 2000.

** — Рассчитано по данным Stefanet, 2005.

В Киргизии были проведены сокращение гарантируемого пакета медицинской помощи и дифференциация гарантий для застрахованных и незастрахованных в системе социального медицинского страхования, и сверх этого введены соплатежи пациентов за услуги, предоставляемые в рамках гарантируемого пакета [Kutzin et al., 2003]. Соплатежи пациентов за госпитализацию были введены в экспериментальном порядке в марте 2001 г. в двух районах республики (вокруг столицы и на периферии), а впоследствии распространены на всю страну. Размеры соплатежей были дифференцированы для разных категорий населения. Исследование расходов пациентов до введения соплатежей (февраль 2001 г.) и после этого (июль 2001 г.) показали, что совокупные легальные и неформальные платежи населения практически не изменились, но сократились расходы пациентов на приобретение лекарств и медикаментов. Что же касается неформальных платежей медицинским работВ ФОКУСЕ ВНИМАНИЯ: ЗДРАВООХРАНЕНИЕ SPERO | №7 Осень—Зима никам, то они не исчезли, но доля пациентов, платящих врачам, уменьшилась с 60% до 38% в пилотных районах, в то время как в остальных районах она увеличилась в этот период до 70% (рис. 6).

Соплатежи населения за потребляемую медицинскую помощь были введены еще в одной постсоциалистической стране — Эстонии [WHO, 2000b]. Государственные гарантии оказания медицинской помощи остались неизменными в отношении перечня видов помощи и заболеваний, при которых государство гарантирует ее оказание. Вместе с тем произошел отказ от принципа полностью бесплатного для населения оказания медицинской помощи. С 1995 г. введена система соплатежей пациентов в амбулаторном секторе — в размере 5 крон (40 центов США) за каждое посещение врача.

Кроме того, введена доплата за пребывание в одноместной палате при стационарном лечении. От соплатежей были освобождены пенсионеры, инвалиды и дети.

Совсем не случайно, что стратегия радикального пересмотра гарантий оказания бесплатной медицинской помощи реализовывалась в странах с небольшой численностью населения, его компактным проживанием и не очень значительными различиями между реальной доступностью бесплатной медицинской помощи для жителей разных частей страны. Успешная реализация указанной стратегии (примеры Молдавии, Киргизии, Эстонии) требует высокого уровня консенсуса в обществе в отношении необходимости и направлений реформирования здравоохранения. Несомненно, важными факторами успеха являются высокая степень прозрачности системы здравоохранения для национальных министерств здравоохранения и соответственно ее контролируемости и управляемости на национальном уровне. Важное значение имеет также степень различий между условиями оказания медицинской помощи в разных частях страны и для жителей разных типов населенных пунктов. Чем более однородны эти условия, тем легче произвести пересмотр общих для всех граждан гарантий. Именно в силу этих причин указанную стратегию легче реализовать в маленьких государствах.

В России условия функционирования системы здравоохранения иные.

Прежде всего следует констатировать отсутствие достаточно широкого консенсуса в обществе по поводу не только направлений реформирования здравоохранения, включая реформирование государственных гарантий оказания медицинской помощи, но даже и консенсуса по поводу самой необходимости эту систему менять. В средствах массовой информации преобладают выступления защитников лучшей в мире советской системы здравоохранения, для нормальной работы которой нужно лишь в 2–3 раза увеличить государственное финансирование здравоохранения. Очевидно, что в таком контексте даже постановка вопроса о пересмотре гарантий бесплатной медицинской помощи вызовет сильную негативную реакцию со стороны части медицинского сообщества и населения и будет использована политической оппозицией для ослабления партии власти.

Но было бы неправильно полагать, что препятствия к пересмотру гарантий медицинской помощи носят только политический характер.

Различия в соотношении платности и бесплатности медицинской помощи велики для жителей разных регионов и типов населенных пунктов. В силу этих различий будет очень сложно найти такой вариант пересмотра содержания государственных гарантий оказания медицинской помощи, при котором существенно не ухудшится доступность медицинской помощи В ФОКУСЕ ВНИМАНИЯ: ЗДРАВООХРАНЕНИЕ С.В. Шишкин | Стратегии трансформации государственных гарантий… Рисунок 6. Доля пациентов, плативших неформально за лечение в стационарах до и после введения соплатежей в двух пилотных районах в Киргизии, % 61 54 Дж Абад И Куль Нарын Ош Талас Чуй Бишкек В пилотных В остальных (пилотный (пилотный районах районах район) район) до введения соплатежей, февраль 2001 после введения соплатежей, июль Источник: Kutzin et al., 2003.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.