WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |
В ФОКУСЕ ВНИМАНИЯ: ЗДРАВООХРАНЕНИЕ СТРАТЕГИИ ТРАНСФОРМАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С.В. Шишкин, д.э.н., директор научной программы НИСП 1. ВВЕДЕНИЕ Особенностью России, как и других государств СНГ, является масштабный разрыв между декларируемыми гарантиями и реальными условиями оказания медицинской помощи населению. В 90-е годы расходы государства на здравоохранение значительно сократились в реальном выражении, недостаток государственного финансирования был компенсирован развитием практики оказания медицинской помощи за плату и ростом расходов населения на оплату медицинских услуг и лекарственных средств. Эти процессы и их влияние на доступность медицинской помощи для разных групп населения, а также возможные способы восстановления баланса между гарантиями и их государственным финансированием выступали предметом целого ряда исследований [Шейман, 2000, Шишкин, 2000, Богатова и др., 2003, Бесстремянная и др., 2004, Бесстремянная и др., 2005, Флек, 2005]. Но при этом констатация декларативности существующих гарантий бесплатной медицинской помощи, роста платности медицинских услуг, неравенства социальных групп в возможностях получения медицинского обслуживания затушевывали фактически происходящую трансформацию государственных гарантий и роль в этом государственной политики, фактически санкционирующей замещение бесплатных медицинских услуг платными.

Вплоть до середины 2004 г. не предпринималось попыток проведения альтернативной политики, хотя в долгосрочной программе правительства, принятой в 2000 г., декларировались задачи достижения сбалансированности государственных гарантий медицинского обслуживания населения и их финансового обеспечения путем реструктуризации здравоохранения, реализации мер по повышению прозрачности и рациональности использования бюджетных и страховых средств в системе здравоохранения, а также увеличения размеров бюджетного финансирования здравоохранения [Правительство РФ, 2000].

Начало в 2004 г. нового электорального цикла в условиях роста доходов государства актуализировало поиск путей решения проблем организации здравоохранения в стране. В экспертном сообществе активно обсуждались возможности пересмотра государственных гарантий и приведения их в соответствие сложившимся реалиям в распределении бремени финансирования здравоохранения между государством и населением. В качестве альтернативы был предложен путь конкретизации государственных гарантий [Слепнев и др., 2004].

В послании Президента РФ Федеральному собранию в мае 2004 г. были поставлены масштабные задачи модернизации здравоохранения, первой SPERO | №7 Осень—Зима среди которых была названа задача разработки и утверждения детальных стандартов медицинских услуг, которые должны предоставляться при каждом заболевании [Президент РФ, 2004]. Но к практической реализации реформы здравоохранения и указанной трансформации государственных гарантий правительство так и не приступило. Приоритет был отдан проведению кампании по монетизации социальных льгот для ряда категорий населения.

В рамках этой кампании были реализованы меры по изменению гарантий и механизмов лекарственного обеспечения целевых категорий населения («льготников»). Отказ от назревших структурных и институциональных преобразований в здравоохранении был компенсирован начатым с 2006 г.

приоритетным национальным проектом в сфере здравоохранения, который предусматривает реализацию комплекса мер по повышению ресурсной обеспеченности системы здравоохранения.

Предпринимаемые в последние три года действия правительства характеризуются вбрасыванием финансовых средств в отрасль для селективного финансирования проблемных зон в оказании бесплатной медицинской помощи.

Настоящая работа преследует цели охарактеризовать стратегии действий государства по отношению к гарантиям оказания медицинской помощи населению, оценить их влияние на доступность медицинской помощи, определить перспективы реализации альтернативных стратегий.

2. ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи населению в общем виде сформулированы в ст. 41 Конституции РФ: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». В 1998 г. Правительство Российской Федерации по инициативе Министерства здравоохранения утвердило Программу государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 1999 г. [Правительство РФ, 1998]. В этом документе были указаны виды бесплатно предоставляемой медицинской помощи (скорая, амбулаторно-поликлиническая, стационарная), обобщенные условия их оказания (например, стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям) и, что наиболее важно, показатели объемов медицинской помощи в расчете на 1000 человек, которые должны быть финансово обеспечены государством (табл. 1). В последующий период правительство внесло ряд незначительных изменений в эту программу, а с конца 2004 г. стало утверждать программу на каждый последующий год.

При разработке программы в 1998 г. были рассчитаны усредненные нормативы финансовых затрат на единицу медицинской помощи (на один вызов скорой помощи, одно посещение амбулаторно-поликлинической организации, один койко-день в стационаре и один день пребывания в дневном стационаре). С 2005 г. эти нормативы включаются в текст утверждаемой правительством программы (табл. 2).



Эти нормативы позволяют рассчитывать объемы затрат, которые должны быть профинансированы из бюджетов и системы обязательного медицинского В ФОКУСЕ ВНИМАНИЯ: ЗДРАВООХРАНЕНИЕ С.В. Шишкин | Стратегии трансформации государственных гарантий… Таблица 1. Показатели программы государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощью Виды медицинской помощи Объем в расчете на 1000 чел.

1999 1999 2006 программа факт программа факт Скорая помощь (вызовы) 340 317 318 Стационарная (койко-дни) 2901,5 3297,3 2812,5 Медицинская помощь в дневных 660 199,4 577 стационарах (дни лечения) Поликлиническая (врачебные 9198 8970 9198 посещения) Источник: Министерство здравоохранения РФ. Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения за 1999 г., форма № 47; Правительство РФ, 1998, 2005;

Минздравсоцразвития РФ, 2007.

Таблица 2. Нормативы финансовых затрат на единицу медицинской помощи, предусмотренные программами государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению, руб.

Нормативы затрат 1999 На 1 вызов скорой медицинской помощи 146,9 913,На 1 посещение амбулаторно-поликлинической организации 13,0 100,На 1 койко-день в стационаре 95,1 588,Источник: Минздрав РФ, 1998; Правительство РФ, 2004, 2005.

страхования (ОМС) для обеспечения реализации государственных гарантий. На основе вышеуказанных нормативов органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации рассчитывают нормативы финансирования программы в расчете на 1 человека. Эти расчетные показатели служат для определения размеров финансирования здравоохранения из бюджетов субъектов РФ и системы ОМС.

Следует отметить, что расчет значений вышеуказанных нормативов основывался на фактически сложившихся размерах государственного финансирования лекарственного обеспечения и питания пациентов в медицинских учреждениях, которые не обеспечивают достаточного уровня качества лечения. В расчет нормативов закладывается существующий уровень заработной платы медицинских работников, который воспринимается ими как заниженный и стимулирует их прибегать к неформальным платежам [Богатова и др., 2003]. Нормативы не включают расходы на возмещение износа оборудования. Таким образом, значения утверждаемых нормативов не отражают того уровня затрат на оказание медицинской помощи, обеспечение которого государством исключало бы необходимость софинансирования оказания этой помощи самими пациентами.

Но даже и тот уровень затрат, который определен указанными нормативами, фактически не обеспечивается государством. В 2006 г., по данным, полученным из субъектов РФ,1 средний уровень финансовой обеспеченности территориальных программ государственных гарантий (то есть сумма 1.

База данных об организации финансирования и управления здравоохранением в регионах Российской Федерации.

В ФОКУСЕ ВНИМАНИЯ: ЗДРАВООХРАНЕНИЕ SPERO | №7 Осень—Зима В среднем по России 81,9% В ФОКУСЕ ВНИМАНИЯ: ЗДРАВООХРАНЕНИЕ оказания бесплатной медицинской помощи населению в 2006 году, % Рисунок 1.

Уровень финансовой обеспеченности территориальных программ государственных гарантий 0% 80% 60% 40% 20% 120% 140% 100% Источник:

данные из 89 субъектов РФ. (База данных об организации финансирования и управления здравоохранением в регионах Российской Федерации.) Республика Ингушетия Республика Дагестан Чеченская Республика Республика Хакасия Кировская область Республика Мордовия Амурская область Ивановская область Владимирская область Орловская область Республика Северная Осетия Еврейская автономная область Тамбовская область Эвенкийский автономный округ Ставропольский край Калининградская область Республика Башкортостан Воронежская область Кемеровская область Алтайский край Тульская область Усть Ордынский Бурятский АО Кабардино Балкарская Республика Приморский край Удмуртская Республика Камчатская область Карачаево Черкесская Республика Республика Коми Смоленская область Магаданская область Курганская область Рязанская область Новгородская область Иркутская область Курская область Вологодская область Челябинская область Волгоградская область Республика Адыгея Ульяновская область Республика Марий Эл Красноярский край Новосибирская область Омская область Самарская область Республика Бурятия Томская область Костромская область Пензенская область Республика Саха (Якутия) Республика Калмыкия Саратовская область Нижегородская область Ростовская область Брянская область Ямало Ненецкий АО Липецкая область Хабаровский край Читинская область Калужская область Ленинградская область Чувашская Республика Псковская область Республика Карелия Коми Пермяцкий АО Республика Тыва Таймырский (Долгано Ненецкий) АО Архангельская область Белгородская область Тверская область Пермская область Астраханская область Ярославская область Оренбургская область Чукотский автономный округ Корякский автономный округ Республика Алтай г. Москва Ненецкий автономный округ Краснодарский край Тюменская область (без АО) Московская область Свердловская область Мурманская область г. Санкт Петербург Республика Татарстан Агинский Бурятский АО Ханты Мансийский АО Сахалинская область Уровень финансовой обеспеченности, % С.В. Шишкин | Стратегии трансформации государственных гарантий… финансирования программы из консолидированного бюджета субъекта РФ и территориальной системы ОМС, деленная на расчетную стоимость программы) составил 82%. При этом значение указанного показателя сильно различается по регионам (рис. 1).





3. СТРАТЕГИЯ САНКЦИОНИРОВАННОГО ЗАМЕЩЕНИЯ БЕСПЛАТНЫХ УСЛУГ ПЛАТНЫМИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОГО МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ И ИХ РАБОТНИКАМИ В 90-е годы вследствие сокращения ВВП и доходов государства значительно уменьшились размеры государственного финансирования здравоохранения в реальном выражении. Если сравнивать размеры расходов государства в разные годы, используя для пересчета в сопоставимое выражение индексы-дефляторы ВВП, то бюджетные затраты на здравоохранение и физическую культуру и взносы на обязательное медицинское страхование работающего населения составили в сумме в 1998–1999 гг. лишь 68% от величины бюджетного финансирования здравоохранения и физической культуры в 1991 г.

(рис. 2).

Сокращение государственного финансирования сопровождалось перемещением бремени расходов на здравоохранение на население. Если сопоставить фиксируемые государственной статистикой объемы реализации платных медицинских услуг и лекарств в розничной сети с использованием индексов роста цен на них, то за период с 1994 г. по 1999 г. указанные объемы в сумме увеличились в 2,6 раза.

Рисунок 2. Расходы государства на здравоохранение в реальном выражении (1991 = 100 %) 73 68 Источник: расчет по данным Росстата с использованием индексов-дефляторов ВВП.

Проблема несбалансированности между государственными гарантиями бесплатного медицинского обслуживания населения и размерами их государственного финансирования решалась государством посредством стратегии неявного замещения бесплатной медицинской помощи платной [Шейман, 2000]. Рассматривая политику государства с точки зрения трансформации государственных гарантий, можно квалифицировать действия органов власти на федеральном, региональном и муниципальном уровнях в отношении государственных гарантий оказания медицинской помощи как реализацию стратегии санкционированного замещения бесВ ФОКУСЕ ВНИМАНИЯ: ЗДРАВООХРАНЕНИЕ SPERO | №7 Осень—Зима платных медицинских услуг платными, осуществляемого медицинскими учреждениями и их работниками. В 90-е годы, в условиях сокращения государственного финансирования здравоохранения, медицинские работники стали предлагать пациентам самостоятельно покупать лекарства для лечения в больницах, расходные материалы для проведения исследований и процедур в амбулаторных учреждениях, а также платить врачам и медицинским сестрам в руки за их лечение. Медицинские учреждения стали предлагать пациентам платные услуги: лечение в сравнительно более комфортных условиях, проведение диагностических исследований и операций вне обычной очереди и т. д.

Развитие практик формальной и неформальной оплаты медицинской помощи явно не поощрялось органами власти, но основная их часть санкционировала оказание платных услуг в подведомственных учреждениях. Некоторые руководители, наоборот, активно противодействовали легализации платного медицинского обслуживания, но и те, и другие не предпринимали активных попыток воспрепятствовать распространению неформальных платежей, закрывая на это глаза.

С 2000 г. государственное финансирование здравоохранения в реальном выражении увеличивается: рост в 2005 году по сравнению с 1999 г. составил 40%. Но расходы населения росли более быстрыми темпами: в 2005 г. они превысили уровень 1999 г. в 2,2 раза. В итоге доля средств населения в финансировании здравоохранения, составлявшая в 1994 г. 11%, достигла в 2005 г. 34%.

Органы управления здравоохранением продолжают проводить политику санкционирования деятельности подведомственных медицинских учреждений по предоставлению платных услуг населению. Платное медицинское обслуживание в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения легализируется органами власти субъектов РФ и органами местного самоуправления.

Рассмотрим подробнее практику регулирования оказания платных медицинских услуг [Шишкин, Канатова, Селезнева, Чернец, 2007]. В 2006 году в 83% регионов имелись нормативные документы (нормативные акты субъектов РФ, приказы регионального органа управления здравоохранением), регулирующие условия предоставления платных услуг в государственных лечебно-профилактических учреждениях.2 Формально эти документы призваны упорядочить условия оказания платных медицинских услуг и не допустить, чтобы платные услуги предоставлялись в ущерб возможностям получения бесплатной медицинской помощи. В качестве мер, направленных на предотвращение возможных злоупотреблений, устанавливаются требования разделения потоков «платных» и «бесплатных» пациентов по времени оказания услуг и по месту их предоставления, то есть требования организации платного приема медицинским учреждением в другом помещении и в другое время. Однако требование разделения потоков пациентов, которым оказываются бесплатные и платные услуги, по времени оказания медицинских услуг нормативно закреплено лишь в 70% регионов. Требование разделения потоков пациентов, которым оказываются бесплатные и платные услуги, по месту оказания медицинских услуг встречается еще реже — только в 45% регионов. Реально же эти документы, принятые в подавляющем большинстве регионов, не столько ограничивают, сколько легализируют платное оказание медицинской помощи.

2.

База данных об организации финансирования и управления здравоохранением в регионах Российской Федерации.

В ФОКУСЕ ВНИМАНИЯ: ЗДРАВООХРАНЕНИЕ С.В. Шишкин | Стратегии трансформации государственных гарантий… Рисунок 3. Соотношение сумм официальных и неофициальных платежей за лечение в стационарах в регионах РФ, 2003, % 23,25,80 37,18,23,15,58,51,47,Высокоразвитые Среднеразвитые Низкоразвитые Официально Неофициально Лекарства Источник: Бесстремянная, Шишкин, 2005.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.