WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 |
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Кубанская государственная медицинская академия УТВЕРЖДАЮ Председатель секции Ученого совета МЗ РФ по хирургии Академик РАМН Федоров В.Д.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ДЛИТЕЛЬНЫХ АНЕСТЕЗИЯХ (Пособие для врачей) Краснодар, 2002 Загружено с kubanesth.narod.ru kubanesth.narod.ru 2 Аннотация В пособии для врачей описан способ прогнозирования гемодинамики (патент РФ № 2142736, 1999) при длительных анестезиях. Определяя исходное функциональное состояние больного методом омегаметрии, анестезиолог может прогнозировать трансформации гемодинамики у больных разных возрастных групп и на основании этого легко принять правильное решение по индивидуальному выбору вида и дополнительных компонентов анестезии, что позволит упредить одно из анестезиологических осложнений – неадекватную анестезию. Представлена также оригинальная технология неинвазивного определения ударного объема сердца (патент на изобретение № 2186520, 2002).

Пособие предназначено для анестезиологов-реаниматологов, слушателей циклов последипломного обучения в области анестезиологии и реаниматологии, хирургов, а также научных работников, занимающихся разработкой и изучением новых технологий прогнозирования гемодинамических осложнений во время анестезии.

Составители:

зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом эфферентной терапии ФППВ Кубанской государственной медицинской академии, научный консультант по анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) д.м.н., профессор Заболотских И.Б.;

профессор этой же кафедры, зав. отделением анестезиологии РЦФХГ д.м.н., Малышев Ю.П.;

зав. анестезиолого-реанимационным отделением роддома г. Новороссийска, к.м.н. Шеховцова С.А.;

с.н.с. лаборатории анестезиологии, реанимации, интенсивной и эфферентной терапии в гастроэнтерологии РЦФХГ к.м.н. Станченко И.А.

м.н.с. лаборатории анестезиологии, реанимации, интенсивной и эфферентной терапии в гастроэнтерологии РЦФХГ Григорьев С.В.

Загружено с kubanesth.narod.ru kubanesth.narod.ru ВВЕДЕНИЕ В настоящее время идут работы по совершенствованию старых и внедрению новых систем оценки и прогнозирования. Не вызывает сомнений необходимость прогнозирования изменений гемодинамики при длительной общей анестезии, так как во второй (после третьего часа) половине обширных операций анестезиолог теряет надежные критерии эффективности анестезиологической защиты и вынужден полагаться на свою интуицию (Лихванцев В.В. и соавт., 1994). Общая анестезия воздействует на циркуляцию крови и связанный с ней метаболизм кислорода следующими путями - уменьшение симпатического тонуса, изменение функции барорецепторов и снижение потребления кислорода (Мarty J., Samain E., 1998).

По результатам мультицентрового исследования, изучавшего у пациента побочные результаты действия общей анестезии, были выявлены важнейшие показатели, влияющие на прогноз. Это: 1) желудочковые аритмии, артериальная гипертензия, порок сердца, ИБС, инфаркт миокарда в анамнезе, курение, возраст пациента; 2) операция в следующих областях хирургии: сердечно-сосудистая, грудная, брюшная, оториноларингология, эндокринология, неврология, костно-мышечная и гинекологическая; 3) применяемые анестетики (Forrest J.B. et al., 1992). Эти же причины, наряду с гипотензией, указываются в работе Pedersen T. (1994), причем 70% экстрапульмональных осложнений связано со снижением фракции изгнания левого желудочка.

Кроме того, не следует забывать об уже известных и более простых показателях, например, мониторинге ЧСС и среднего артериального давления (САД). Анализ вариабельности ЧСС может обеспечить неинвазивное измерение функционирования рефлексов автономной нервной системы, а также глубины анестезии и является полезным средством для определения периоперационного риска по отношению к сердечно-сосудистой системе (Paris A.

et al., 2001). Baumert J.H. et al. (1995) считают спектральный анализ вариаЗагружено с kubanesth.narod.ru kubanesth.narod.ru бельности ЧСС удобным параметром в изучении риска периоперативных и постинфарктных кардиоваскулярных осложнений. У диабетиков с автономной нейропатией при помощи комбинированных тестов по изучению автономной нервной регуляции кардиоваскулярной системы, в т.ч. коэффициента вариации систолического давления, до операции можно предсказать риск нестабильности АД (Knuttgen D. et al., 1990).

Таким образом, мы можем заключить, что, несмотря на относительно легкую предсказуемость для определенных популяций заболеваемости, вызванной анестезией, и так как пациентов с высоким риском можно выявить клинически, используемые сейчас для оценки риска системы не очень чувствительны и достоверное предсказание риска для отдельного индивидуума остается невозможным (Derrington M.C., Smith G., 1987; Lang M. et al., 2001).

В последние 20-30 лет в клинико-физиологических исследованиях все большее внимание уделяется биоэлектрическим показателям сверхмедленных физиологических процессов (СМФП), регистрируемым с поверхности головы и тела человека. Более чем тридцатилетнее изучение СМФП в отведении с глубоких структур головного мозга и с поверхности головы позволило: раскрыть их базисную роль в формировании мозговых систем обеспечения сна и бодрствования (Marshal L. et al., 1998; Shiihara J. et al., 1998), внимания (Sullivan C., 1996), памяти (Бехтерева Н.П., 1971, 1988; Lehmann J. et al., 1992; Starr A. et al.,1996;), эмоций (Birket-Smith M. et al., 1993; Jensen H.H.



et al., 1996; Cupples S.A. et al., 1998; Rief W. et al., 1998).

Биоэлектрические показатели СМФП доступнее всего регистрировать методом омегаметрии (Илюхина В.А. и соавт., 1982; Илюхина В.А., 1986;

Илюхина В.А., 1997).

Поэтому представлялось актуальным создание технологии прогнозирования гемодинамики при длительных анестезиях в зависимости от возраста и исходного функционального состояния больного, определяемого методом омегаметрии.

Загружено с kubanesth.narod.ru kubanesth.narod.ru ОПИСАНИЕ МЕТОДА Формула метода Способ прогнозирования гемодинамики в условиях длительной тотальной внутривенной анестезии, включающий определение функционального состояния больных разных возрастных групп методом омегаметрии путем регистрации за 1-3 дня до операции значений омега-потенциала, отличающийся тем, что определяют значения фонового омега-потенциала, соотносящиеся с низким, оптимальным или высоким уровнем бодрствования.

При низком уровне бодрствования (ОП от +12 до –14 мВ ) на 5-6 часу анестезии прогнозируют: у больных I периода зрелого возраста (мужчины 21-35, женщины - 20-35 лет) - эукинетический нормотонический тип кровообращения и тенденцию перехода нормодинамического в гипердинамический тип кровообращения; у больных II периода зрелого возраста (мужчины 36-60, женщины - 36-55 лет) – сохранение эукинетического нормодинамического нормотонического типа кровообращения; у больных пожилого возраста (мужчины 61-75, женщины - 56-75 лет) – усиление выраженности гипокинетического гиподинамического гипертонического типа кровообращения.

При высоком уровне бодрствования (ОП от –31 до –65 мВ) прогнозируют: у больных I периода зрелого возраста – сохранение эукинетического нормодинамического нормотонического типа кровообращения; у больных II периода зрелого возраста – сохранение эукинетического нормодинамического типа кровообращения и тенденцию к переходу нормотонии в вазоконстрикцию; у больных пожилого возраста – значительное усиление выраженности гипокинетического гиподинамического гипертонического типа кровообращения с развитием синдрома «малого выброса».

При оптимальном уровне бодрствования (ОП от –15 до –30 мВ) прогнозируют: у больных I периода зрелого возраста – тенденцию к переходу Загружено с kubanesth.narod.ru kubanesth.narod.ru эукинетического нормодинамического в гиперкинетический гипердинамический тип кровообращения при сохранении нормотонии; у больных II периода зрелого возраста – сохранение эукинетического нормодинамического нормотонического типа кровообращения; у больных пожилого возраста – тенденцию к переходу гипокинетического гиподинамического в эукинетический нормодинамический тип кровообращения, наклонность к усилению вазоконстрикции.

Гемодинамический профиль больных в условиях длительной анестезии в зависимости от предоперационного функционального состояния Оценка состояния больного перед анестезией и операцией во многом преследует прогностические цели. Анестезиологи имеют дело с такими состояниями пациентов, когда в организме возникают многочисленные случайные нелинейные процессы метаболизма, гуморальных отклонений и гемодинамических сдвигов. В этом случае надежды возлагают на методические подходы анализа осцилляций, которые могли бы с помощью статистических параллелей создавать интегративное представление о состоянии пациента и служить целям прогноза. В этом случае речь идёт, как правило, либо только о вариабельности ритма сердца, реже артериального давления (АД) и ещё реже периферической плетизмограммы, позволяющей составить довольно точное представление только о локальном кровотоке (Шурыгин И.А., 2000). А.А.

Астахов и соавт. (2000) предлагают при помощи современных оперативных компьютерных методов одновременного спектрального анализа 12 параметров медленноволновой гемодинамики прогнозировать в до- и интраоперационном периоде различные варианты выхода организма на новый уровень функционирования при разных состояниях, видах анестезии, средствах фармакологической, инфузионной и респираторной поддержки с выявлением критериев прогноза неблагоприятного исхода. Daele M.E. et al. (1994) упомиЗагружено с kubanesth.narod.ru kubanesth.narod.ru нают о дополнительном контроле трансэзофагеальной эхокардиографией дооперационной гиперволемической гемодилюции, часто использующейся в предоперационном периоде, чтобы уменьшить потерю клеток крови в течение возможного интраоперационного кровотечения.

Но данные о степени риска, как указывалось выше, отнюдь не определяют течение самой анестезии. В современной литературе встречаются, учитывая актуальность проблемы, данные о дополнительных методах прогнозирования течения анестезии или её системных составляющих в предоперационном периоде (Фишер В.В., 2000; Ситкин С.И. и соавт., 2000).

Наиболее популярной, по количеству сообщений в научных источниках информации, оказалась методика вариационной пульсометрии или кардиоинтервалографии - на основе математического анализа вариабельности ритма сердца позволяет оценить активность симпатического и парасимпатического отделов ВНС, тем самым, определить баланс вегетативной регуляции при действии на пациента предоперационного стресса (Кондрашенко Е.Н. и соавт., 2000; Елфимов А.В. и соавт., 2000; Смекалов А.С., 2000; Самсонов А.И.

и соавт., 2000). Изменение ритма сердца – универсальная реакция организма в ответ на любое воздействие внешней среды, она отражает конечный результат многочисленных регуляторных влияний на аппарат кровообращения.





Е.Я. Гречанинов (2000) указывает на модификацию метода вариационной кардиоинтервалометрии, новизна заключается в обработке нового интегративного показателя для оценки вариабельности ритма сердца – «индекс мгновенного состояния». С помощью аппарата AS/3 “DATEX” (Финляндия) возможен мониторинг состояния интегрального гомеокинеза по сдвигам фазовой траектории энтропии синусового ритма, метода анализа хаотической динамики, позволяющий регистрировать скрытые доклинические сдвиги гомеостаза, предваряющие нестабильность гемодинамики (Кузьменко А.А. и соавт., 2000).

Загружено с kubanesth.narod.ru kubanesth.narod.ru А.А. Белов с соавт. (2000) применяют методику неинвазивного мониторинга состояния артериального русла, при этом оказывается возможной селективная оценка различных сторон биомеханики сосудов, в том числе в динамике и в ответ на терапевтические мероприятия с применением вазоактивных препаратов. В настоящее время при оценке состояния сосудистого русла используются такие понятия, как податливость (compliance) сосудистой стенки и сопротивление (resistance) течению крови (Burattini R. et al., 1998;

Bank A.J., 1997). Методика основана на представлении левого желудочка как сократительного элемента с экспотенциальной характеристикой, а сосудистого русла – в виде модели, известной как “Viscoelastic Windkessel”. На основе анализа нагрузочных проб решаются задачи:

1. дооперационной прогностической оценки реакций системы кровообращения на воздействия, соответствующие условиям анестезии;

2. заблаговременного выбора оптимальных средств гемодинамической коррекции (Красносельский К.Ю., 2000).

Анестезия относится к тем разделам медицины, в задачи которых не входит полное излечение пациента; она предназначена лишь для облегчения оказания ему медицинской помощи. В силу этого, её качество не всегда легко определить (Maal E.R. et al., 1996; Педерсен Т., 1998). Оценка состояния больного перед анестезией и операцией во многом преследует прогностические цели. Анестезиологический осмотр определяет выбор средств и методов общей анестезии, по многим параметрам предусматривающий благоприятное течение будущего обезболивания (Абрамов Ю.Б., 1993; Almany S.L. et al., 1995; Cassidy J. et al., 1996). Определение степеней риска общей анестезии и операции связано с существованием множества классификаций, задачей которых является унификация оценки и прогнозирования вероятности осложнений. Однако, пациенты с одной и той же степенью операционноанестезиологического риска имеют различные варианты течения анестезии, Загружено с kubanesth.narod.ru kubanesth.narod.ru при этом она может быть «адекватной» и «неадекватной» (Заболотских И.Б.

и соавт., 1999; Женило В.М. и соавт., 2000; Казарян А.А., 2000).

В связи со сказанным, исследованы следующие виды анестезии (табл. 1) у больных, оперированных по поводу язвенной болезни и имевших 3-й класс физического состояния по ASA.

Таблица Виды и модификации анестезиологического обеспечения сложных оперативных технологий на желудочно-кишечном тракте Вид Вводный Препараты Поддержание анестезии наркоз 1. ТВА Диазепам 0,2-0,3 мг/кг 0,09-0,12 мг/(кг*ч) Дроперидол Индив. доза Индивидуальная доза Ардуан 0,015 мг/кг 0,022-0,025 мг/(кг*ч) Кетамин (болюс) 1,5-2 мг/кг От 1,1-2 вначале – до или 0,7-0,5 мг/(кг*ч) в конце операции Тиопентал Na 2-5 мг/кг - Фентанил или 5-8 мкг/кг 4,5-5 мкг/(кг*ч) Дипидолор 0,3-0,5 мг/кг 0,25 мг/(кг*ч) Сукцинилхолин 1,5-2 мг/кг - 2. НЛА-Ат Дроперидол Индив. доза Индивидуальная доза Диазепам 0,2-0,5 мг/кг 5-10 мг через 60-90 мин Ардуан 0,015 мг/кг 0,022-0,025 мг/(кг*ч) Кетамин (болюс) 1,5-2 мг/кг - или Тиопентал Na 2-5 мг/кг - Фентанил 5-8 мкг/кг 2-5 мкг/(кг*ч) Сукцинилхолин 1,5-2 мг/кг - N2O+O2 2 : 1 2 : Примечание: ТВА – тотальная внутривенная анестезия; НЛА-Ат - сочетание нейролепт- и атаралгезии.

Премедикация включала различные сочетания бензодиазепинов, нейролептиков, холинолитиков и агонист 2-адренорецепторов клофелин в фармакопейных дозах, которые назначали накануне операции на ночь, утром и за 40-60 мин до транспортировки в операционную.

Загружено с kubanesth.narod.ru kubanesth.narod.ru Гемодинамический профиль больных в условиях анестезии в настоящее время - наиболее используемый показатель для оценки адекватности анестезии и, соответственно, перфузии тканей (Muchada R. et al., 1993).

Исследование показателей гемодинамики проводили на всех этапах анестезиологического обеспечения операций: накануне (исходный уровень);

на высоте премедикации; после введения в анестезию и интубации трахеи;

каждые 5 мин анестезии (расчетные показатели определяли каждый час); после окончания анестезии перед транспортировкой.

Определяли:

1. Частоту сердечных сокращений (ЧСС, мин-1) - пальпацией артериальных сосудов, по данным ЭКГ и пульсоксиметра.

2. Систолическое артериальное давление (АДс, мм рт. ст.) и диастолическое артериальное давление (АДд, мм рт. ст.) - методом Короткова, а также с помощью электронного автоматического прибора для измерения АД.

3. Среднее артериальное давление (АДср, мм рт. ст.) - по формуле Вецлера и Богера (Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н., 1990):

АДср = АДд + 0,427 * ПД, где, АДд – диастолическое артериальное давление, ПД – пульсовое давление.

4. Ударный объем сердца (УОС, мл) - по модифицированной в клинике формуле Старра (Заболотских И.Б. и соавт. 1998, 2000; Станченко И.А., 1999):

Pages:     || 2 | 3 | 4 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.