WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 |
Управление здравоохранения Пензенской областной администрации “Согласовано” Начальник управления здравоохранения В.Ф. Лазарев 22 ноября 1996 г.

Внутрижелудочная рH-метрия (от истории к клинике) Методические рекомендации г. Пенза 1996 г.

1 Учреждение-разработчик:

Пензенский областной лечебно-диагностический центр, гастроэнтерологическое отделение.

Составители:

к.м.н., заведующий ГЭО ОЛДЦ, врач-гастроэнтеролог высшей категории, ЭРДЕЛИ Владимир Васильевич врач-гастроэнтеролог первой категории, КИРСАНОВА Лидия Ивановна, врач-гастроэнтеролог второй категории, БАЛАНДИНА Юлия Сергеевна, врач-гастроэнтеролог, ФАДИНА Елена Олеговна, Рецензент:

к.м.н., главный терапевт областного управления здравоохранения, врач высшей категории, КОСОЙ Григорий Абрамович Предназначение:

Методические рекомендации предназначены для терапевтов, гастроэнтерологов и врачей кабинетов функциональной диагностики.

2 Содержание Введение -----------------------------------------------------------------------------------4 Кратко от истории к современным исследованиям ЖКТ----7 Аппаратура для исследования КФЖ методом электрометрической pH-метрии ------------------------------------------ 11 Зондирование pH-зондом ----------------------------------------------------- 12 Подготовка pH-зондов с дистальным электродом сравнения к работе, их обработка и стерилизация ---------- 13 Калибровка ацидогастрометров ------------------------------------------ 15 Регистрирующие приборы для рН-метрии ------------------------- 16 Требования к подготовке больного к рН-метрическому обследованию ------------------------------------------------------------------------ 21 Оценка функционального состояния кислотообразовательной системы по данным рН-метрии (Линар Е.Ю.)--------------------------------------------------------------------------- 22 Возможно ли расширение информативного поля рН-метрического метода исследования КФЖ ------------------ Введение Ранняя и объективная диагностика заболеваний, в том числе функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), – актуальный и важный этап развития современной гастроэнтерологии.

Интенсивное изучение секреторной функции желудка в клинике и в эксперименте в течение последних 100 лет позволило раскрыть многие стороны физиологии и патологии ЖКТ.

Понять в полной мере патологические сдвиги секреторной функции желудка, оценить влияние и взаимосвязи с функциями других органов и систем, а также субъекта в целом, невозможно без знания его нормальной физиологии.

Мы не ставим своей целью всесторонне и полно осветить все вопросы, связанные с патологией желудка, биохимией желудочного сока, так как существует немало современной литературы. Мы лишь хотим сконцентрировать внимание практического врача на физиологических процессах желудка, особенно в начальном этапе решения диагностических вопросов.

Прежде, чем приступить к исследованию функционального состояния желудка, врач должен иметь представление о том, что считать нормальным желудком, нормальным исходным состоянием и нормальной реакцией системы желудка.

Главным критерием нормальности всей системы ЖКТ является способность работать и управлять своими функциями.

Нормальным исходным состоянием следует считать такое функциональное состояние кислотообразующих желез, когда они натощак находятся в физиологическом покое, и не выделяют соляную кислоту.

При этом внутрижелудочная среда имеет нейтральную или щелочную реакцию. Однако исходное состояние данной системы еще не свидетельствует о нормальном желудке, пока не станет известно, способна ли кислотообразовательная система выделять соляную кислоту при воздействии адекватных раздражителей.

Нормальная ответная реакция желудка – это способность его кислотообразовательной системы выделять соляную кислоту, активность которой создает оптимальные условия для превращения пепсиногена в пепсин (см. рисунок 1 и 2).

Термином “желудочное содержимое” принято обозначать сложную смесь из собственно желудочного сока, переваренной в той или иной степени пищи, слюны и частично дуоденального химуса.

Рисунок 1 Схематическое изображение кислотообразовательной системы желудка Рисунок 2 Место действия ганглиоблокаторов и атропина в кислотообразовательной системе желудка Желудочный сок, имеющий достаточно сложный состав, продуцируется неоднородными в морфологическом отношении клетками.

Клетки слизистой оболочки дна и тела желудка вырабатывают как кислый, так и щелочной секреты, клетки антрального отдела – только щелочной. При этом клетки поверхностного эпителия дна и тела желудка продуцируют слизь, главные клетки – преимущественно ферменты, а обкладочные клетки – соляную кислоту. В упрощенном виде обкладочная клетка рассматривается как мощный механизм, осуществляющий - разделение H+ и ОН (НСО ), что позволяет доводить величину pH в полости желудка до 0,8.

Выделение соляной кислоты в желудке создает резкий перепад величины pH как по отношению к величине pH в полости рта, так и в полости 12-перстной кишки, куда поступают щелочные секреты. Скачкообразные изменения pH вдоль пищеварительной трубки являются своеобразным приспособлением, обеспечивающим оптимальную деятельность ферментов. Увеличение кислотности среды вызывает инактивацию ферментов, действующих только в щелочной среде, и создает условия для пепсинов – протеолитических ферментов желудка, два из которых эффективны в диапазоне pH от 1,5 до 2 и от 3,2 до 3,5 (Коротько, 1971 г.). Кислая среда способствует быстрому образованию пепсина из его предшественника пепсиногена. Активность водородных ионов в полости желудка и 12-перстной кишки является мощным регулятором секреторной и двигательной активности желудка, а также деятельности близлежащих органов – поджелудочной железы, печени, желчевыводящей системы, кишечника и т.д.



Как известно, степень кислотности или щелочности растворов выражается или концентрацией в них ионов водорода (ммоль/л) или в единицах рН. Поскольку концентрация ионов водорода в растворах, с которыми чаще всего приходится иметь дело в повседневной практике очень мала (например, концентрация водородных ионов в чистой воде составляет 10-7 моль/л), что неудобно, в 1909 году Srensen предложил использовать водородный показатель – рН. По определению Srensen рН является логарифмом концентрации ионов водорода в водном растворе, взятому с обратным знаком:

рН = - lg [H+].

Таким образом, в нейтральной среде, где концентрация Н+ составляет 10-7, рН составляет 7 единиц. В кислых растворах, где концентрация ионов водорода выше (например, 10-2 или 10-3 моль/л), рН<7, а в щелочных (например, 10-8 или10-9 моль/л), рН>7 единиц.

Пятнадцать лет спустя с развитием термодинамической концепции ионной активности определение Srensen было изменено, и сегодня рН определяют как логарифм активности ионов водорода, взятый с обратным знаком. Активность ионов равна их концентрации только в том теоретическом случае, когда в исследуемом растворе отсутствуют другие ионы. При добавлении в раствор одних ионов одновременно в него добавляются и другие ионы, противоположного заряда. Взаимодействие между двумя видами ионов приводит к изменению активности обоих, хотя их концентрация не изменяется. Поэтому пересчет показателей рН, которые отражают активность ионов водорода в концентрацию может производиться только приблизительно.

В 1909 году Srensen впервые использовал для измерения рН электрохимические электроды. Внутрижелудочную рН-метрию впервые провел McCledon в 1915 году.

В нашей стране теорию внутрижелудочной pH-метрии, ее клиническое применение и изучение физиологических и патологических процессов кислотообразовательной функции ЖКТ данным методом разработал Е.Ю. Линар (1957 г.). Им же были созданы модели pH-зондов и первые регистрирующие приборы.

Кратко от истории к современным исследованиям ЖКТ Исследованию кислотообразующей функции желудка (КФЖ) на протяжении многих десятилетий посвящено много как научных, так и практических работ. Развитие данной отрасли медицинской науки и практики всецело зависело от достижений в других областях – биохимии, технике, электронике и т.д., что и отразилось на технике, технологии и методологии исследований КФЖ и резко повлияло на качество диагностики и принципы лечения больных с заболеваниями ЖКТ.

Развитие шло как бы двумя путями – беззондовым и зондовым, от простого к более сложному.

Беззондовые методы – определение кислотности с помощью ионообменных смол (ацидотест, гастротест), метиленовой синью, по уропепсиногену и т.д. из-за низкой информативности и достоверности не нашли широкого применения в практике, хотя и освобождали пациента от многих психоээмоциональных нагрузок.

Второй путь – зондовые, аспирационные, титрационные методы от одномоментного зондирования по Боасу-Эвальду до многофракционного зондирования. Но все виды аспирационно-титрационных методов зондирования не отражают действительного состояния кислотообразующей функции желудка пациента, хотя еще и находят в различных модификациях практическое применение.

Основным недостатком метода отсасывания и титрования желудочного содержимого является то, что исследование общей смеси секретов всех продуцирующих желез желудка и примесей к ней соков верхних и нижних этажей ЖКТ не позволяет проводить динамическое наблюдение за образованием соляной кислоты во время еды и введением физиологических раздражителей или иной фармакологической пробы с целью выявления режима управляемости системой. Отсутствие возможности при титровании с помощью индикаторов определения соляной кислоты в случаях примеси к желудочному соку желчи и крови и неточность самого титрационного метода дает возможность определения свободной соляной кислоты лишь в диапазоне с pH от 2,5 и меньше, а кислотность в диапазоне pH от 2,6 до 6,9 титрационным методом определяется как анацидность (таблица 1).

Фракционное аспирационно-титрационное исследование КФЖ в течение 2-х часов с интервалами по 15 минут с учетом базальной и стимулированной фаз секреции позволяет определять объем желудочного сока, общую кислотность, свободную и связанную соляную кислоту. В оценке КФЖ с помощью фракционного исследования ведущее значение имеет определение по специальным формулам часового дебита соляной кислоты в период базальной и стимулированной секреции (таблица 2, рисунок 3 и 4) (Ивашкин В.Т., Кожемякин Л.А., 1974 г.). Однако основной недостаток титрационного метода – низкая чувствительность реактивов-индикаторов и, следовательно, широкий диапазон недостоверных данных – снижают клиническую ценность данного метода.

Таблица 1 Взаимосвязь между титрационными единицами свободной соляной кислоты и величиной pH желудочного сока Свободная pH соляная Примечания кислота 1 150 Гиперацидность: pH от 1 до 1,3, свободная соляная кислота от 60 до 150.

2 10 Нормацидность: pH от 1,3 до 1,7, свободная соляная кислота от 20 до 60.

2,5 1,0 Гипоацидность: pH от 1,7 до 2,5, свободная соляная кислота от 1 до 20.

2.6 0 Анацидность, устанавливаемая титрационным методом.

7 0 Анацидность, устанавливаемая электрометрическим методом.

10 0 Щелочная среда.

и т.д.

Не нашел широкого применения в клинической практике и метод радиотелеметрической pH-метрии, разработанный в 50-х годах – метод дорогостоящий, не позволяющий иметь информацию о местонахождении, без четких временных данных при прохождении важных отделов ЖКТ и т.д.





Таблица 2 Перевод величины pH желудочного сока в концентрацию Н+ ионов (мэкв/л) (Ивашкин В.Т., Кожемякин Л.А., 1974 г.) Н+, Н+, Н+, Н+, pH pH pH pH мэкв/л мэкв/л мэкв/л мэкв/л 0,80 205 1,25 68 1,70 23 2,50 3,0,85 182 1,30 64 1,75 21 2,60 2,0,90 162 1,35 54 1,80 18 2,70 2,0,95 143 1,40 48 1,90 15 2,80 1,1,00 127 1,45 43 2,00 11 2,90 1,1,05 112 1,50 38 2,10 9,0 3,00 1,1,10 98 1,55 33 2,20 7,0 3,50 0,1,15 88 1,60 29 2,30 5,4 4,00 0,1,20 78 1,65 25 2,40 4,3 5,00 0,Рисунок 3 Номограмма для определения дебита соляной кислоты по показателям количества и кислотности желудочного сока Рисунок 4 Номограмма для количественного определения соляной кислоты желудочного сока по данным количества сока и кислотности В настоящее время самое достойное место в клинической практике мировой медицины занял метод электрометрической pH-метрии, позволяющий измерять активность ионов водорода по величине электродвижущей силы специальных электродов, помещенных в раствор. Этот метод дает возможность более физиологично изучать КФЖ как в аспирированном содержимом, так и внутри желудка, что позволило поднять изучение КФЖ на более высокую ступень.

Аппаратура для исследования КФЖ методом электрометрической pH-метрии Для исследования кислотопродуцирующей функции желудка и ЖКТ используются pH-метрические зонды (далее просто pH-зонды), имеющие в своем составе измерительные электроды (сурьмяные, стеклянные и т.д.) и электрод сравнения (хлорсеребряный или каломельный). Измерительный электрод в паре с электродом сравнения преобразует физико-химический параметр среды – активность ионов водорода в диапазоне pH от 1,1 до 9,3 – в электрический сигнал.

Впервые pH-зонды в 1957 г. были разработаны и созданы в ЛНИИЭКМ профессором Е.Ю. Линаром, а затем в различных модификациях НИИ “Исток”, г. Фрязино. В настоящее время разработкой новых моделей зондов и их производством занимается ГНПП “Исток-Система”, г. Фрязино. Однако до настоящего времени остается технически неразрешенным вопрос о создании зонда, дающего возможность получения данных о количестве желудочного сока, дебит-часовом его напряжении и его протеолитической активности, что требует введения в pH-зонд второго канала, достаточного для принудительного отсасывания содержимого желудка и других отделов ЖКТ, а в регистрирующей системе дополнительных устройств по автоматическому проведению данной манипуляции.

Итак для электрометрического определения pH необходимы:

1. Активный электрод (измерительный электрод), т.е. электрод, обратимый к ионам водорода измеряемой среды (сурьмяный, стеклянный и т.д.).

2. Вспомогательный электрод (электрод сравнения) – для измерения изменений потенциалов электродов, обратимых к ионам водорода (каломельный, хлорсеребряный).

3. Установка для измерения ЭДС и сравнения их с ЭДС вырабатываемых pH-зондом в стандартных буферных растворах.

Количество измерительных электродов в одном pH-зонде может варьироваться от 1 до 5 в зависимости от решаемых задач и объема необходимой информации.

С помощью внутрижелудочной pH-метрии можно получить сведения об ощелачивающей функции антрального отдела желудка, а применение 3 – 5-ти электродного зонда позволяет получить информацию о наличии или отсутствии дуодено-гастрального или гастроэзофагального рефлюксов. Кроме того, исследование КФЖ с использованием стимуляторов или блокаторов желудочной секреции позволяет более адекватно моделировать индивидуальную лечебную терапию.

Зондирование pH-зондом Врачебная этика требует, чтобы проводимое исследование велось в условиях, исключающих влияние отрицательных факторов извне на пациента, в первую очередь, нахождение при процедуре рядом других пациентов (кабинная система).

Противопоказания для проведения данной процедуры:

• пороки сердца в стадии декомпенсации;

• аневризмы больших сосудов;

• заболевания ЦНС;

• артериальные гипертензии (высокого уровня и нестабильные);

• недавние кровотечения из ЖКТ;

• кахексия;

• острые заболевания ЖКТ.

Противопоказания к применению инсулинового теста:

• кровотечения;

• гипертония;

• атеросклероз;

• ишемическая болезнь.

Противопоказания к проведению гистаминового или пентагастринового теста:

• кровотечение из пищеварительного тракта;

• высокое или низкое артериальное давление;

• далеко зашедший атеросклероз;

• подозрение на феохромоцитому;

• аллергические состояния (бронхиальная астма и т.п.).

Контроль места расположения измерительных электродов pHзонда можно осуществлять по характеру показаний измерительного устройства pH, с помощью УЗИ и рентгенологическим методом.

Важно знать! Только при правильном расположении измерительных электродов pH-зонда в функциональных зонах ЖКТ можно получить достоверную информацию о функциональном состоянии кислотообразующих желез корпуса желудка и кислотонейтрализующей способности пилорических желез желудка.

Подготовка pH-зондов с дистальным электродом сравнения к работе, их обработка и стерилизация (рекомендации ГНПП “Исток-Система”) После вскрытия упаковки убедитесь, что при транспортировке pHзонд не был поврежден механически. Поверхность измерительных электродов должна быть гладкой и чистой.

Промойте трубку и электроды pH-зонда теплой водой при помощи пропитанного мылом поролона или мягкой щетки и протрите мягкой х/б тканью, смоченной 70% раствором спирта.

Окисленные измерительные электроды зачистите школьным ластиком легкими касательными движениями.

Pages:     || 2 | 3 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.