WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 |
НАСЕЛЕНИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ИНСТИТУТЫ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ ПО ПОТРЕБЛЕНИЮ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ:

МАСШТАБЫ И ФАКТОРЫ Черкашина Т.Ю., к.с.н., старший научный сотрудник отдела социальных проблем Института экономики и организации промышленного производства СО РАН, г. Новосибирск В статье представлена предложенная зарубежными учеными адаптация кривой Лоренца для сравнения (не)равенства различных групп населения, дифференцированных по уровню жизни, в доступе к системе здравоохранения, фактически оценивающая воспроизводство экономического неравенства в получении одного из видов социальных услуг. На данных РМЭЗ — НИУ ВШЭ за 1994–2009 гг. показано, что в России доходное неравенство практически не воспроизводилось в неравенстве в получении медицинских услуг. Однако в динамике наблюдается тенденция к увеличению неравенства в получении амбулаторно-поликлинической помощи, возрастает значимость экономического статуса домохозяйств и территориальной близости медицинских учреждений как фактора получения медицинских услуг.

Невозможно дать полную оценку благосостояния населения без анализа потребления услуг, в том числе социальных, предоставляемых в здравоохранении, образовании, социальном обеспечении и т. п. Во-первых, потребление данных услуг адекватнее характеризует удовлетворение потребностей индивидов и домохозяйств, чем ресурсная обеспеченность (оборудованием и кадрами) данных сфер. Во-вторых, только зная о реальных различиях в потреблении этих услуг социальными группами, можно оценить, в какой мере институциональные условия компенсируют/усиливают ресурсную дифференциацию индивидов и домохозяйств, обуславливающую доступ к услугам. И, как следствие, в-третьих, это подчеркивает социальный контекст формирования индивидуального благосостояния. Здесь подразумеваются не только условия для получения доходов и их конвертации в конечную полезность, но также сочетание платных и бесплатных механизмов получения социальных услуг. Именно этим аргументом мотивировано, к примеру, решение оценивать динамику уровня жизни населения России в 1989–2009 гг.

с учетом потребления образовательных и медицинских услуг. Без этого сопоставление уровней благосостояния в принципиально различающихся социально-экономических системах: советской — с формально бесплатными образованием и здравоохранением и современной российской — с большой долей частных расходов в финансировании данных сфер, представляется неполным [Уровень и образ жизни…, 2011, с. 31].

В данной работе потребление социальных услуг будет рассмотрено на примере услуг здравоохранения. Исследовательский интерес к этому виду неравенства растет, о чем свидетельствуют, к примеру, следующие данные:

с января по декабрь 1980 г. в базе Medline было зарегистрировано только SPERO | №17 Осень—Зима 33 статьи, в абстракте к которым употреблялось слово «справедливость» (equity), за двенадцать месяцев 2005 г. в этой базе появилось 294 таких статьи.

Если перевести эти показатели в относительные, то в 1980 г. публикаций, посвященных справедливости в здравоохранении, было 1206 на 10000 статей, в 2005 г.— 4313 на 10000 [Analyzing health equity…, 2008, p. 1–2]. За рубежом внимание к данной теме обусловлено как запросом со стороны правительственных и частных организаций, заинтересованных в оценке последствий реформ здравоохранения, так и предложением со стороны исследовательского сообщества, развивающего и совершенствующего информационную базу и методологию такого анализа.

Цель исследования, на материалах которого подготовлена статья,— выявить масштабы неравенства населения России в потреблении услуг здравоохранения с середины 1990-х гг. до конца первого десятилетия 2000-х гг., а также факторы, определяющие данное неравенство.

ЗдрАвООхрАНЕНИЕ в рОССИИ:

УСЛОвИя И ОгрАНИчЕНИя в пОЛУчЕНИИ мЕдИЦИНСкИх УСЛУг Отметим аспекты преобразований в здравоохранении в последние двадцать лет, затрагивающие доступность медицинских услуг для населения.

Переход на страховые принципы оплаты медицинских услуг. Появление в цепочке отношений «медицинское учреждение — пациент» посредника в лице страховых компаний должно было оградить пациентов от высоких затрат на услуги здравоохранения и минимизировать произвол лечебных учреждений в установлении платы за свои услуги, а также повысить их качество. Средства страховых компаний должны были формироваться из двух источников: страхование работающих через отчисления работодателей, пропорциональных фонду оплаты труда, и страхование неработающего населения, осуществляемого из государственных бюджетов. Но из-за низких доходов населения и распространения теневых форм оплаты труда средства страховых компаний формировались преимущественно из региональных бюджетов, а не из отчислений с фонда заработной платы. Оказалось, что не только государственные обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи не обеспечены финансово в полном объеме, но и регионы стали значительно различаться по уровню финансирования здравоохранения [Шишкин, 2007]. Ожидаемой конкуренции за пациента, за которым бы шли финансовые потоки в бюджет учреждения, а следовательно, и повышения планки качества медицинских услуг, не произошло. Наоборот, недофинансирование здравоохранения привело в конце 1990-х гг. к снижению доходов занятых в нем, оттоку специалистов и кадровому дефициту, устареванию диагностического оборудования, скудному лекарственному обеспечению медицинских учреждений.

Увеличение частных расходов на здравоохранение. Сокращение государственных расходов на здравоохранение сопровождалось ростом затрат населения на медицинские услуги. Отчасти это спровоцировано ростом сектора частных медицинских услуг. По расчетам С. В. Шишкина, расходы государства (бюджет и обязательное медицинское страхование) в неизменных ценах устойчиво снижались с 1994 г. и лишь в 2006 г. вышли на уровень начала пеНАСЕЛЕНИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ИНСТИТУТЫ Т. Ю. Черкашина | Дифференциации населения России по потреблению медицинских услуг...



риода. Сокращение государственного финансирования происходило на фоне повышения потребностей населения в медицинской помощи за счет роста заболеваемости и старения населения. Эти разнонаправленные тенденции привели к тому, что располагаемые общественные ресурсы в расчете на случай заболеваний за 1994–2005 гг. сократились на 10% и лишь в последующие годы стали расти [Уровень и образ жизни…, 2011, с. 34–35]. Если в 1994 г.

государственные расходы на здравоохранение примерно в восемь раз превышали частные, то к концу первого десятилетия 2000-х гг. непосредственные расходы населения на медицинские услуги и лекарства составляли четыре пятых от величины государственных расходов на здравоохранение. Увеличение бюджетных расходов с 2005 г. связано с реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье».

Сокращение численности лечебно-профилактических учреждений. Одновременно с реализацией данного проекта осуществляется политика оптимизации сети медицинских учреждений и рационализации бюджетных расходов, на практике воплотившаяся в сокращении числа медицинских учреждений. По данным Росстата, число амбулаторно-поликлинических учреждений с 1995 г. по 2009 г. сократилось с 21071 до 15322. Но если в городских поселениях произошло небольшое увеличение числа учреждений (с 11854 до 12398), то в сельских — трехкратное сокращение (с 9217 до 2924) [Здравоохранение в России, 2011, с. 139]. Реорганизация сети медицинских учреждений осуществлялась в двух вариантах: закрывались маломощные амбулаторно-поликлинические учреждения с параллельной концентрацией медицинской помощи в более крупных, либо отдельные учреждения включались в состав других в качестве структурных подразделений. На то, что сокращение численности учреждений было реализовано преимущественно через реорганизацию, а не ликвидацию, указывает динамика численности персонала в здравоохранении: с 2000 г. по 2009 г. численность врачей всех специальностей увеличилась с 680,2 тыс. чел. до 711,3 тыс. чел.

при некотором сокращении численности среднего медицинского персонала:

с 1563,6 тыс. чел. до 1517,6 тыс. чел. [Здравоохранение в России, 2011, с. 181, 183]. Такая же тенденция характерна для больничных учреждений с той особенностью, что снижение числа больниц наблюдается как в городской, так и в сельской местности.

Основной вклад в обозначенные процессы внесен государственным сектором, тогда как в негосударственном за 1995–2009 гг. произошло четырехкратное увеличение числа амбулаторно-поликлинических учреждений с увеличением их мощности в 6,5 раз.

Общий тренд институциональных преобразований в здравоохранении в последние двадцать лет можно обозначить как от «всеобщей бесплатности» к страховой медицине, подразумевающей просчитываемость1 средств, поступающих в сферу, стандартизацию процесса лечения, выстраивание и регулирование потоков пациентов между лечебными учреждениями разного уровня, Это одно из измерений современной рациональности, обозначенное в английском языке термином Calculability, наряду с Efficiency (эффективностью), Predictability (предсказуемостью, «ожидаемостью») и Control through Nonhuman Technologies (управление посредством технологий без участия человека). Хотя данный тип рациональности наиболее ярко воплощен в организации индустрии быстрого питания и поэтому получил название McDonaldization (макдональдизация), он проявляется, по мнению Джорджа Ритцера, во многих сферах, в том числе в здравоохранении [Ритцер, 2011].

НАСЕЛЕНИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ИНСТИТУТЫ SPERO | №17 Осень—Зима обозначение государственных гарантий бесплатной медицинской помощи и т. п. Население, так или иначе, принимает меняющиеся «правила игры», адаптируется к ним. Как показывают исследования, в качестве наиболее значимого фактора обращения в медицинские учреждения выступает потребность в ее получении, а уже затем — экономический статус индивида. При этом территориальные различия в обращаемости за медицинской помощью обусловлены не столько дифференциацией регионов (по ресурсной и кадровой обеспеченности здравоохранения), сколько статусом населенного пункта (городское/сельское поселение): сельские жители реже получают первичное медицинское обслуживание [Российское здравоохранение, 2008, с. 27–28].

Социологические исследования потребления медицинских услуг, проводимые в начале 2000-х гг., фиксируют, что для различных социальных групп в той или иной мере значимы два вида ограничений в доступе к медицинской помощи. Первый связан с невозможностью населения оплачивать медицинские услуги и медикаменты, второй — с невозможностью получения бесплатной медицинской помощи из-за отсутствия специалистов, трудностей с записью к ним на прием, удаленностью лечебных учреждений от места жительства. «Современные трактовки доступности медицинского обслуживания касаются не только и не столько финансово-материальной стороны, сколько наличия/отсутствия необходимых специалистов и удаленности места проживания от центральных больниц» [Антонова, 2007, с. 194].

мЕТОдОЛОгИя ИССЛЕдОвАНИя кривые и индексы концентрации Сказывались ли происходящие изменения в системе здравоохранения на динамике доступности медицинского обслуживания для населения с точки зрения равенства доступа для отдельных социально-экономических групп Для ответа на вопрос требуется измерить это (не)равенство. В большинстве зарубежных исследований для оценки неравенства в получении услуг здравоохранения используют индексы концентрации [Analyzing health equity…, 2008; Wagstaff A., van Doorslaer E., 2000; Wagstaff A. et al., 1991], а также кривые концентрации, графически отражающие неравенство. При этом неравенство в получении медицинских услуг рассматривается как проявление социально-экономического неравенства: индекс концентрации оценивает различия в получении медицинских услуг между разными социально-экономическими группами. Для построения кривых концентрации необходимы две переменные: 1) «переменная здравоохранения» (the health variable),2 характеризующая процессы и явления, связанные с медициной (к примеру, уровень смертности, дефицит рациона питания, частота визитов к врачу, частота госпитализаций, субсидии на получение медицинских услуг и др.), и 2) «переменная стандарта жизни» (the living standards measure), позволяющая проранжировать индивидов от бедных к богатым. Кривая концентрации, как и кривая Лоренца, показывает совокупный процент «медицинской» переменной (ось y) для кумулятивной Дословно название переменной переводится как «переменная здоровья», но фактически в многочисленных примерах, приведенных в публикациях, в качестве нее используют медико-демографические показатели, индикаторы состояния здоровья, получения различных медицинских услуг и т.п.





НАСЕЛЕНИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ИНСТИТУТЫ Т. Ю. Черкашина | Дифференциации населения России по потреблению медицинских услуг...

доли населения, упорядоченного согласно стандарту жизни от самых бедных до самых богатых (оси х). Чем выше кривая над линией равенства, тем больше значения переменной здравоохранения сконцентрированы среди бедных слоев населения.

Индекс концентрации изменяется в диапазоне от -1 до 1. Значение -означает, что «медицинская» переменная сконцентрирована у бедных (propoor inequality), 1 означает концентрацию «медицинской» переменной у богатых (pro-reach inequality). Значение 0 отражает, что распределение доступа к услугам здравоохранения «перекрывается» распределением доходов или что неравенство в пользу богатых в некоторых частях распределения компенсируется неравенством в пользу бедных слоев населения в других частях одного и того же распределения [Balsa A. I. et al., 2009].

Для дискретной переменной стандарта жизни индекс концентрации может быть определен по формуле, где hi является переменной здравоохранения, µ — ее средняя, а ri=i/N — дробный (фрактальный) ранг индивида i в распределении по стандарту жизни с i=для бедных и i=N для богатых [Analyzing health equity…, 2008, p. 96].

Так как исследователи часто оперируют «медицинскими» переменными, которые не измеряются по шкале отношений, индекс концентрации не может быть вычислен непосредственно из таких данных. Для расчетов номинальные переменные могут быть преобразованы, например, в дихотомические.

Но это вносит еще одну проблему. Вагстаф показал, что границы индекса концентрации для дихотомических переменных не -1 и 1, а они зависят от средней величины переменной здравоохранения. Для больших выборок нижняя граница будет µ - 1 и верхняя граница — 1 - µ. Очевидным решением является нормализация индекса концентрации путем деления его на 1 - µ [Wagstaff A., 2005].

Информационная база исследования В большинстве зарубежных исследований сравнение неравенства в получении медицинских услуг осуществляется в статике — между разными странами, городами или отдельными социальными группами. В данной работе предполагается реализовать динамическое сравнение неравенства — определить изменения его количественных показателей в течение последних полутора десятилетий в России. Индекс концентрации как исследовательский инструмент адекватен для решения данной задачи. Информационной базой исследования является Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ) за 1994, 1998, 2002—2009 (ежегодно) гг. Единицами анализа в каждой волне являются индивиды 18 лет и старше. Исходя из содержания РМЭЗ, в анализ были включены следующие индикаторы и показатели (табл. 1).

НАСЕЛЕНИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ИНСТИТУТЫ SPERO | №17 Осень—Зима Таблица 1. Индикаторы и показатели для анализа неравенства населения россии в получении медицинских услуг Индикаторы Показатели / формулировка вопроса Потребность «Были у Вас в течение последних 30 дней какие-либо проблемы со здоровьем» в амбулаторной помощи Значения переменной: 1. да; 2. нет.

«Что Вы сделали, чтобы решить те проблемы со здоровьем, которые возникали у Получение амбулаторной Вас в течение последних 30 дней». Значения переменной: 1. обращались помощи в медицинские учреждения или просто к медработникам; 2. не обращались к медработникам, занимались лечением самостоятельно.

«Скажите, пожалуйста, в течение последних трех месяцев Вы показывались Получение профилактичесмедицинскому работнику для прохождения профилактического осмотра, ких медицинских услуг а не потому что были больны». Значения переменной: 1. да; 2. нет.

Получение стационарных «Вы лежали в больнице в течение последних трех месяцев». Значения переменмедицинских услуг ной: 1. да; 2. нет.

Среднедушевой доход домохозяйства в числе региональных прожиточных минимумов. Определяется последовательным делением совокупного дохода Уровень жизни индивида домохозяйства на домохозяйственный прожиточный минимум, рассчитанный с учетом возрастного состава домохозяйства и территории проживания (субъекта РФ), а затем – делением на численность членов домохозяйства.

Pages:     || 2 | 3 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.