WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 |
В ФОКУСЕ ВНИМАНИЯ: ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ КОНКУРЕНЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И.М. Шейман, к.э.н., профессор кафедры государственного управления и экономики общественного сектора ГУ-ВШЭ Каковы особенности рыночных отношений в здравоохранении Каково влияние рынка на параметры функционирования здравоохранения Есть ли альтернативы рыночной модели Актуальность этих вопросов растет в связи с попытками активизировать рыночные механизмы, предпринимаемыми в ряде стран, в том числе в России. Цель данной статьи состоит в обобщении теоретических представлений о роли конкуренции между поставщиками медицинских услуг, с одной стороны, и коллективными покупателями услуг в системах общественного здравоохранения (прежде всего страховщиками) — с другой.

1. МОНОПОЛИСТИЧЕСКАЯ КОНКУРЕНЦИЯ НА РЫНКЕ БОЛЬНИЧНЫХ УСЛУГ Общепринятое представление — потребительский выбор и обусловленная им конкуренция улучшают качество. Это — презумпция антимонопольного законодательства, в том числе в здравоохранении. Но экономическая теория выделяет ситуации, когда сильно дифференцированный продукт и недостаток информации о его характеристиках могут сильно ограничивать эффект конкуренции [Hsiao, 1995]. Существует большой объем экономической литературы о влиянии конкуренции на качество медицинской помощи в больничном секторе здравоохранения [См. обзорные работы: Dranove and Satterthwaite, 2000; Enthoven, 2004; Gaynor, 2006].

В больничном секторе есть значительные препятствия для входа на рынок новых поставщиков и выхода с этого рынка неэффективных поставщиков. Появление на рынке новых больниц затруднено в силу государственного регулирования мощностей больниц. Оно действует практически во всех западных странах как элемент политики сдерживания затрат. Уже действующие больницы, как правило, способны расширить сферу своей деятельности на новые регионы, если есть неудовлетворенный спрос. Но далеко не всегда потребители способны перемещаться далеко за пределы своего места жительства (только в случае плановых госпитализаций). Возможности рыночной экспансии больниц определяются их транспортной доступностью, устойчивыми предпочтениями врачей и пациентов.

Выход больниц с локального рынка ограничен обязательствами в отношении обслуживания местных нужд, что вытекает из их некоммерческого статуса. Но это ограничение становится все менее жестким в силу действия технологических факторов укрупнения больниц. Новые медицинские технологии в экономически рациональных формах могут использоваться прежде всего в крупных больницах. Это ведет к закрытию мелких местных больниц SPERO | №7 Осень—Зима и их слиянию в крупные больничные комплексы. Этот процесс получил массовое развитие во многих западных странах в последние 10–15 лет. Его результатом стало повышение уровня концентрации рынка. Например, в США за 1994–2000 гг. произошло 900 слияний, охвативших 6100 больниц.

В мегаполисах с многомиллионным населением действуют 2–3 крупные больничные системы, а на местных рынках — 1–2 больницы (в штате Северная Каролина в 82 из 100 округов действуют больницы-монополисты) [Gaynor, 2006; Porter and Teisberg, 2004].

Монополистическая конкуренция больниц по-разному складывается в ситуации регулируемых и нерегулируемых цен. В системах государственного финансирования здравоохранения обычно используются регулируемые цены, устанавливаемые либо напрямую государством (Великобритания, Скандинавские страны), либо на основе коллективных соглашений органов государственного управления, ассоциаций страховщиков и медицинских организаций (Россия, Франция, Германия). При частном финансировании здравоохранения (через ДМС или за наличный расчет) цены обычно устанавливаются самими поставщиками услуг.

При регулируемых ценах конкуренция больниц смещается в сторону качества медицинской помощи. Для привлечения врачей (они определяют основную часть госпитализаций) и пациентов больницы предлагают новые медицинские технологии, способные обеспечить более высокие результаты лечения. Реальный выбор зависит от наличия и точности информации об этих результатах. Именно поэтому в США, Германии, Нидерландах и ряде других стран сегодня предпринимаются активные усилия по сбору и распространению информации о больничной летальности по отдельным заболеваниям.

Большое значение имеет уровень регулируемой цены: если она не покрывает фактических издержек (ситуация, характерная для России), то стимулы к конкуренции качества снижаются, но не исчезают совсем, поскольку всегда существует возможность переложить затраты на пациентов — в форме формальных и неформальных платежей.

Если цена устанавливается самой больницей, то есть имеет место ситуация нерегулируемых цен, то конкуренция фокусируется на соотношении цена—качество: выигрывают те больницы, которые способны обеспечить более высокое качество на единицу затрат.

Американский экономист М. Гейнор [Gaynor, 2006] вводит понятие эластичности спроса по качеству услуг, понимая под этим степень готовности потребителя приобретать дополнительную единицу ожидаемого результата лечения. Соотношение цена—качество определяется разной реакцией потенциального потребителя на цену и качество. Качество снижается по отношению к цене, если эластичность спроса по качеству ниже, чем эластичность по цене. Это соответствует ситуации сильной ценовой конкуренции больниц и недостаточной информации потребителя: потребитель более чувствителен к цене, чем к качеству.

Примером могут служить страховые планы «управляемой медицинской помощи», получившие распространение в США в 90-х годах. Эти планы предлагают расширенный набор опций по доступности медицинской помощи, увязывая их с ценой страховки: при полной свободе выбора врача эта цена намного выше, чем при ограниченном выборе. Такой подход повысил рациональность потребительского выбора: население стало сильнее реагировать на цену страховки — повысилась ценовая эластичность спроса. Это привело к замедлению роста цен на больничные услуги. Обратной стороной этого В ФОКУСЕ ВНИМАНИЯ: ЗДРАВООХРАНЕНИЕ И.М. Шейман | Теоретические аспекты проблемы конкуренции в здравоохранении процесса стало некоторое снижение качества и доступности медицинской помощи, что сделало страховые планы непопулярными [Porter and Teisberg, 2004].



Обратное соотношение: качество повышается по отношению к цене при высокой эластичности спроса по качеству по сравнению с эластичностью по цене.

Это соответствует ситуации высокой информированности потребителя о показателях качества услуг. Если соображения цены отступают на второй план, то можно ожидать улучшения соотношения цена—качество. Интуитивно это следует из практики отношений родственников серьезно больного человека с частной медициной: «Доктор, плачу любые деньги!». Гейнор демонстрирует эти отношения на основе формальных моделей.

Кроме того, автор моделирует соотношение цена—издержки и приходит к выводу, что при снижении ценовой эластичности относительно эластичности спроса по качеству цена в большей мере превышает уровень издержек. Это также вытекает из интуитивного представления о том, что при низкой чувствительности спроса к цене больницы могут концентрироваться на использовании новой медицинской технологии, и вложения в улучшение качества становятся более прибыльными.

Чтобы улучшить соотношение цена—качество, необходима информация о качестве. Тогда выбор потребителя будет более рациональным, соответственно эластичность по качеству будет снижаться по сравнению с эластичностью по цене. В ситуации более информированного спроса не всякие улучшения медицинских технологий приемлемы для потребителя, а только те из них, которые обеспечивают более высокие результаты лечения.

Имеют значение и издержки поиска [McPake et. al, 2001], а также устойчивые представления о потенциале больницы. Они способны снизить рациональность потребительского выбора. Врач направляет пациента в больницу, которая хорошо себя зарекомендовала в лечении определенного заболевания — без серьезного сопоставления альтернатив, а пациент принимает этот выбор. Такая ситуация очень распространена в здравоохранении любой страны1.

2. ЭМПИРИЧЕСКИЕ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТА КОНКУРЕНЦИИ ДЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ Оценки эффекта конкуренции при регулируемой цене дают примерно одинаковые результаты: на локальных рынках с более конкурентной средой показатели качества заметно выше. Это соответствует экономической теории.

Показательна работа американских экономистов Кесслера и МакКленнона [Kessler and McClennon, 2000], оценивающая влияние конкуренции на больничную смертность от инфаркта. Авторы демонстрируют статистически значимую зависимость между уровнем концентрации больничных рынкови показателями смертности от инфаркта в разрезе отдельных штатов США.

На наиболее конкурентных рынках вероятность смертельных исходов на 1,процентных пункта ниже, чем на наименее конкурентных, что равносильно Например, в 2006 г. бывший президент США Билл Клинтон выбрал для коронарного шунтирования больницу с низким рейтингом по показателю смертности в связи с этой операцией, то есть продемонстрировал низкую эластичность спроса по качеству (впрочем, скорее всего, и по цене).

Уровень концентрации локальных рынков измеряется на основе индекса Херфиндаля — Хиршмана (HHI). Индекс определяется как сумма квадратов рыночных долей фирм: si. Индекс растет при снижении числа фирм или при нарастающей асимметрии распределения рынка — увеличения доли рынка, контролируемой крупнейшими фирмами (максимум 1 — для случая монополии).

В ФОКУСЕ ВНИМАНИЯ: ЗДРАВООХРАНЕНИЕ SPERO | №7 Осень—Зима снижению смертных случаев более чем на 2 тыс. Но в построенной авторами эконометрической модели не учитывается уровень регулируемой цены на региональных рынках, который, скорее всего, влияет на уровень концентрации рынка: чем выше цена, тем больше приток больниц и сильнее конкуренция между ними. Это ограничивает содержательную интерпретацию результатов данной модели.

Оценка эффекта конкуренции при нерегулируемой цене дает неоднозначные результаты. Обзор эмпирических исследований, проведенный М. Гейнором, показывает, что из 14 таких исследований 7 демонстрируют повышение качества на более конкурентных рынках, 7 — снижение качества [Gaynor, 2006].

Особый интерес представляют исследования по Великобритании. Реформа Национальной службы здравоохранения (НСЗ), начавшаяся в 1991 г., была направлена на стимулирование конкуренции больниц, в том числе и по параметру цены (система нерегулируемых цен). Для больницы существует конфликт между целями получения контракта за счет более низкой цены и задачами повышения качества услуг, поэтому покупатель медицинской помощи (райздравы и врачи общей практики — фондодержатели) заключают договоры на определенное сочетание ценовых и качественных параметров.

Предметом конкуренции является соотношение цена—качество.

Реальность ценовой конкуренции подтверждается эмпирически. Исследование К. Проппера с соавторами для периода «пика» рыночной реформы (1991–1995) показало, что цены на больничные услуги были ниже в регионах с более конкурентной средой. Это же исследование продемонстрировало прямую связь уровня цен с переговорной силой покупателей медицинской помощи: чем выше размер организации-покупателя, тем ниже цена [Propper et. al, 1998].





Другое исследование группы К. Проппера касается влияния конкуренции на качество медицинской помощи в тот же период рыночной реформы [Propper, Burgess, Green, 2004]. В построенной авторами модели в качестве показателя качества используется смертность от ишемической болезни сердца (в пределах 30 дней после госпитализации по каждой больнице) на основе данных за 1999 г. В качестве показателя конкурентной среды используется число больниц в радиусе действия рассматриваемой больницы, измеряемом 30-минутной доступностью на автомобиле.

Оценка нескольких вариантов спецификации модели показала, что уровень смертности от ишемической болезни сердца ниже в районах с более высоким уровнем концентрации больничных услуг, то есть там, где конкуренция ниже. Больницы, действующие на более конкурентных рынках, имеют более высокие показатели смертности при равенстве прочих условий, учитываемых моделью. То есть, конкуренция может снижать качество.

О чем говорят столь разные результаты Лишь на первый взгляд они выглядят несовместимыми. На самом деле экономическая теория допускает разные эффекты конкуренции для качества медицинских услуг. В ситуации свободного ценообразования при сильной реакции потребителей на цену можно ожидать не только снижения цен, но и снижения качества, о чем свидетельствует ситуация в НСЗ Великобритании. Если чувствительность к качеству сильнее, чем к цене, то можно ожидать повышения качества — ситуация, более распространенная в США, хотя и в этой стране есть примеры противоположного плана.

Другой вывод: при регулируемых ценах позитивный эффект конкуренции на качество больничных услуг обнаруживается значительно чаще, чем при нерегулируемых В ФОКУСЕ ВНИМАНИЯ: ЗДРАВООХРАНЕНИЕ И.М. Шейман | Теоретические аспекты проблемы конкуренции в здравоохранении ценах. Это соответствует теоретическим моделям, доказывающим смещение конкуренции в сторону показателей качества.

Есть все основания считать, что имеющиеся оценки влияния конкуренции на качество медицинской помощи относятся к первому поколению эмпирических работ и не позволяют сделать однозначные выводы. Во-первых, показатели качества очень фрагментарны, отражая лишь ограниченные области деятельности больниц (в основном часть кардиологии). Во-вторых, представленные работы трудно сравнивать, поскольку используются разные показатели качества, а иногда по-разному специфицируются модели. Втретьих, в случае регулируемых цен не учитывается вариация региональных цен. Наконец, отсутствуют попытки увязать повышение качества с размером дополнительных издержек на его обеспечение, то есть отсутствует эмпирическая база для содержательных заключений о влиянии конкуренции на общественное благосостояние.

3. МОДЕЛИ КВАЗИРЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ В европейских странах в последние два десятилетия предпринимаются попытки активизации рыночных механизмов в здравоохранении. Как известно, в Европе действует преимущественно государственное финансирование здравоохранения, велика доля государственной собственности, сильно выражено государственное регулирование, а самое главное — высока роль принципа общественной солидарности. Как следствие, новая система экономических отношений заметно отличается от классической рыночной модели.

По существу, речь идет о конструировании рынка с использованием некоторых инструментов предпринимательского поведения для обеспечения приоритетных задач политики здравоохранения. Поэтому в экономической литературе модели внутреннего рынка и регулируемой конкуренции рассматриваются как имитация рынка, или как «квазирынок» [Saltman and Casten von Otter, 1992, p. 17]. Важнейшие отличительные особенности квазирыночных отношений состоят в следующем:

• Потребители медицинских услуг непосредственно не платят за услуги, а их предпочтения реализуются финансирующей стороной — страховщиком в системе ОМС или органом государственного управления в бюджетных системах здравоохранения. Ставится задача превращения плательщика в информированного покупателя медицинской помощи, способного отбирать наиболее эффективные звенья оказания медицинской помощи. Но непосредственно для потребителя ценовой сигнал выражен слабо или отсутствует полностью.

• На этом рынке взаимодействуют преимущественно некоммерческие организации, в деятельности которых относительно слабо выражены мотивы повышения доходности по сравнению с коммерческими организациями.

• Рынки капитала и труда либо отсутствуют, либо находятся в состоянии формирования. Но и в последнем случае гибкость движения ресурсов ограничивается множеством факторов, в том числе политических (например, трудно закрыть ненужную больницу).

• Система финансирования здравоохранения «закрыта сверху» — в бюджетных системах действует жесткий бюджет, в развитых системах ОМС есть ограничения на приток средств за счет повышения страховых взносов. Государство осуществляет финансовый контроль за ресурсами В ФОКУСЕ ВНИМАНИЯ: ЗДРАВООХРАНЕНИЕ SPERO | №7 Осень—Зима здравоохранения. Как следствие, отсутствует конкуренция здравоохранения с другими отраслями за средства потребителей.

• Элементы рыночных отношений сочетаются с сохранением государственного регулирования здравоохранения. Наиболее важные его элементы — планирование сети медицинских организаций, разрешительная практика появления новых поставщиков, управление спросом на медицинские услуги и лекарственные средства [Шейман, 1998].

Квазирыночные отношения реализуются в двух главных вариантах.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.