WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 |
Волгоградский государственный медицинский университет Кафедра терапевтической стоматологии ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ:

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ВЗАИМОСВЯЗЬ С ЧЕЛЮСТНО – ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТЬЮ.

Учебно-методическое пособие Составители:

доктор мед. наук, проф. В. Ф. Михальченко, доктор мед. наук, проф. Э. С. Тёмкин, клин, ординатор Н. В. Калинина, канд. мед. наук, асс. А. Г, Петрухин, асс. А. А. Кондратенко.

Рецензент:

доц. каф. внутренних болезней № I канд. мед. наук Н. А. Фофанова.

Учебно - методическое пособие утверждено на цикловой методической комиссии стоматологического факультета ВолГМУ.

Диффузные болезни соединительной ткани: этиопатогенез, клиника, взаимосвязь с челюстно- лицевой областью. Учебно-методическое пособие / Сост. В. Ф. Михальченко, Э. С. Тёмкин, Н. В.

Калинина, А. Г. Петрухин, А. А. Кондратенко; ВолГМУ.-Волгоград:1998.-30 с.

Рассмотрены вопросы этиологии, патогенеза, клиники основных коллагенозов, методы ранней диагностики и проявления этих заболеваний в полости рта. Изложены особенности оказания стоматологической помощи данной категории больных.

Для студентов, врачей- интернов, клинических ординаторов и практических врачей.

ВВЕДЕНИЕ:

В настоящее время отмечается нарастание частоты коллагенозов, что вызывает повышенный интерес и внимание к этой группе заболеваний. Причинами роста заболеваемости является бурное развитие химиотерапии, появление "новых" аллергенов, всеобщее увлечение загаром без достаточного привыкания кожи, профессиональный контакт с различивши синтетическими и химическими веществами.

Патологические изменения в челюстно-дицевой облаете, по поводу которых больные впервые обращаются к стоматологу, могут оказаться проявлением скрыто и медленно протекающей коллагеновой болезни. Нередко такие больные лечатся без учета общего состояния организма и основного заболевания. Поэтому необходимо привлечь внимание стоматолога к характерным проявлениям коллагенозов в челюстно-лицевой области. Своевременное распознавание наиболее важных, патогномоничных симптомов позволяет выявить болезнь на ранней стадии, назначить адекватное лечение.

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ.

Волокнистая соединительная ткань подразделяется на рыхлую и плотную. Рыхлая волокнистая соединительная ткань обнаружена во всех органах и системах, так как она сопровождает кровеносные и лимфатические сосуды и образует строму многих органов. Пульпа зуба и собственная пластинка слизистой оболочки представляют собой рыхлую волокнистую соединительную ткань, периодонт - плотную волокнистую соединительную ткань. Гистологически в соединительной ткани выделяют клетки, основное вещество и волокнистые структуры. Клетки представлены фибробластами, макрофагами, плазмоцитами, тканевыми базофилами (тучные клетки), адипоцитами, пигментоцитами, адвентициальными клетками, перицитами сосудов, лейкоцитами, мигрирующими из крови.

Фибробласты - основные, самые многочисленные клетки соединительной ткани. В зрелых фибробластах осуществляется интенсивный биосинтез РНК, коллагеновых и эластиновых белков,гликозамингликанов, протеогликанов, необходимых для формирования основного вещества и волокон. Гидролитический фермент - коллагеназа - расщепляет внутри клетки незрелый коллаген и регулирует на клеточном уровне интенсивность секреции коллагена. При коллагеновых болезнях нарушается активность коллагеназы. С деятельностью фибробластов связано образование основного вещества и волокон, заживление ран, развитие рубцовой ткани, образование соединительнотканной капсулы вокруг инородного тела.

Макрофаги - блуждающие, активно фагоцитирующие клетки. Их цитоплазма богата органеллами для внутриклеточного переваривания поглощенного материала и синтеза антибактериальных и других биологически активных веществ (пироген, интерферон, лизоцим). Вступая в контакт с иммунокомпетентными клетками - лимфоцитами, макрофаги передают им антигенную информацию, необходимую для образования антител. Макрофаги образуются из стволовой гемопоэтической клетки. Их много в участках, богато снабженных кровеносными сосудами. Количество их значительно возрастает при воспалении. Макрофаги секретируют в межклеточное вещество биологически активные вещества и ферменты (интерферон, лизоцим, пироген, прогеазы, кислые гидролазы). Этим обеспечиваются их разнообразные защитные функции. Большая роль принадлежит вырабатываемым макрофагами медиаторам: интерлейкину-1, активирующему синтез ДНК в лимфоцитах; фактору, активирующему выработку иммуноглобулинов Влимфоцитами; факторам, стимулирующим дифференцировку Т- и В-лимфоцитов; факторам, вызывающим хемотаксис Т- лимифоцитов и активность Т- хелперов.

Плазматические клетки образуются из В- лимфоцитов и обеспечивают гуморальный иммунитет. Они синтезируют антитела гамма-глобулины, вырабатывающиеся при появлении в организме антигена и обезвреживающие его.

Тканевые базофилы (тучные клетки) являются регулятором местного гомеостаза соединительной ткани. Они принимают участие в понижении свертываемости крови, повышении проницаемости гемато-тканевого барьера, в процессе воспаления, иммуногенеза. Клетки располагаются группами по ходу кровеносных сосудов микроциркуляторного русла - капилляров, артериол, венул и мелких лимфатических сосудов. В цитоплазме тучных клеток содержатся многочисленные гранулы. В них обнаружены различные ферменты: липаза, кислая и щелочная фосфатазы, пероксидаза, АТФ- аза. Маркерным ферментом считается гистидиндекарбоксилаза, которая осуществляет превращение гистиди-на в гистамин. В процессе дегрануляции выделяется гепарин, препятствующий свертыванию крови, снижающий проницаемость межклеточного вещества.



Адипоциты (жировые клетки) накапливают в больших количествах резервный жир, принимающий участие в трофике, энергообразовании и метаболизме воды. Накапливаясь в больших количествах, эти клетки образуют жировую ткань.

Пигментоциты - содержат в цитоплазме пигмент меланин.

Адвентициалъные клетки и перициты - клетки, окружающие кровеносные капилляры.

Межклеточное вещество состоит из коллагеновых, ретикулярных, эластических волокон и из основного вещества.

Коллагеновые (греч. kolla - клей, gen - образующий) волокна рас-полагаютс в виде волнообразно изогнутых округлых или уплощенных тяжей толщиной 1-3 мкм и имеют различное направление. Внутренняя структура коллагенового волокна определяется фибриллярным белком коллагеном. Коллаген I типа встречается, главным образом, в коже, костях, роговице глаз, склере, стенках артерий; коллаген II типа - в гиалиновом и фиброзном хрящах, в стекловидном теле; III типа- в дерме кожи плода, в стенке крупных кровеносных сосудов, в ретикулярных волокнах; IV типа- в базальных мембранах, в капсуле хрусталика; V типа- вокруг фибробластов, эндотелиальных и гладких мышечных клеток. Различают четыре уровня организации коллагенового волокна: молекулярный, надмолекулярный, фибриллярный и волоконный. В соединительной ткани находится пучковый и сетчатый коллаген.

Ретикулярные волокна относятся к типу коллагеновых волокон. В их состав входит коллаген III типа и повышенное количество углеводов.

Эластические волокна в слизистой полости рта содержатся в меньшем количестве, чем коллагеновые. Их число увеличено в участках, слизистой оболочки, обладающих подвижностью. Присутствие этих волокон обеспечивает возвращение слизистой оболочки к исходному состоянию после временной деформации. Они имеют округлую или уплощенную форму.

Толщина их обычно меньше коллагеновых. Основным химическим компонентом их является глобулярный белок эластин, синтезируемый фибробластами. Волокна имеют также четыре уровня организации. Молекулы соединяются в цепочки (эластиновые протофибриллы), затем в микрофибриллы и фибриллы. Основным элементом эластической системы являются также элауниновые и окситаланоше волокна. По современным представлениям они являются незрелыми эластическими волокнами. В слизистой оболочке полости рта окситалановые, элауниновые и эластические волокна располагаются в её поверхностной, средней и глубокой третях соответственно.

Основное вещество - студнеобразная гидрофильная среда, в образовании которой играют роль фибробласты. Основное вещество участвует в транспорте метаболитов между клетками и кровью, механической, опорной, защитной функциях. В состав его входят сульфатированные гликозамингликаны хондроитинсульфат, дермотансульфат, кератинсульфат, гепаринсульфат, которые прочно связаны с белками, образуя протеогликаны. Кроме того, в состав основного вещества входят нееулъфатированные гликозамингликаны (гиалуроновая кислота), липиды, альбумины, глобулины крови, минеральные соли.

Физико-химическое состояние межклеточного вещества во многом определяет функциональные особенности соединительной ткани. Чем плотнее межклеточное вещество, тем сильнее выражена механическая, опорная функция. Трофическая функция лучше обеспечивается полужидким межклеточным веществом, благодаря протеогликанам основного вещества, обладающим гидрофильностью. Под влиянием гиалуронидазы происходит повышение проницаемости основного вещества. Повышение концентрации гликозамингликанов, снижение активности гиалуронидазы понижают его проницаемость.

К плотной волокнистой соединительной ткани относятся сухожилия, фасции, апоневрозы, диафрагма, капсулы некоторых органов, твердая мозговая оболочка, склера, надкостница, надхрящница и т. д. Эта ткань характеризуется большим количеством плотно расположенных волокон, незначительным количеством клеточных элементов и основного вещества.

КОЛЛАГЕНОЗЫ (диффузные болезни соединительной ткани)-это аллергические заболевания, характеризующиеся аутоиммунным повреждением соединительной ткани различных систем организма и проявляющееся полиморфизмом клинической картины и характерным полициклическим течением.

К коллагенозам относятся: ревматоидный артрит, системная (диссеминированная) красная волчанка, дерматомиозит, системная склеродермия, узелковый периартериит. Вопрос о нозологических границах коллагенозов еще не решен окончательно. В отдельных случаях различают "первичные" и "вторичные" коллагенозы, различные сочетания коллагеновых болезней.

Отношение некоторых редких заболеваний (саркоидоз, пемфигус) к коллагеновым болезням заслуживает специального изучения, но пока не ясно.

Коллагенозы объединяет иммунообусловленный системный воспалительный процесс.

Основной особенностью коллагеновых болезней является прогрессирующая дезорганизация межклеточных компонентов соединительной ткани- коллагена, аморфной субстанции. Это сочетается с повышением тканевой и сосудистой проницаемости, обменными нарушениями, повышением содержания фибриногена, гамма-глобулинов, мукополисахаридов в плазме крови и тканях. Процессы дезорганизации основного вещества проявляются мукоидным набуханием, фибриноидным набуханием, фибриноидным некрозом, гиалинозом, склерозом и клеточными реакциями. Воздействие хронических одонтогенных очагов инфекции на организм является результатом цепной реакции ауто агрессии. Пусковое сенсибилизирующее значение имеет стрептококк. Тканевые продукты из очага воспаления и ферменты усиленно размножающихся стрептококков поступают в кровь. Наиболее ярко в этот период проявляется действие стрептогиалуронидазы, которая деполимеризует мукополисахариды в капиллярных стенках, повышая их проницаемость, и в основном веществе соединительной ткани, вызывая его распад.





Проницаемость капилляров повышается также за счет воздействия различных "капилляроактивных" веществ (по-видимому, пептидов) типа лейкотоксина, появляющихся в очагах воспаления.

Первое стрептококковое заболевание заканчивается либо полным выздоровлением, либо образованием хронического очага. Некоторые стрептококковые продукты (стрептогиалуронидаза, стрептолизин) обладают антигенными свойствами и поэтому являются стимулами, активирующими ретикуло-плазмоцитарную систему и выработку плазматическими клетками соответствующих антител. Эти антитела препятствуют действию микробных ферментов и приводят к прекращению инфекционных процессов. После выздоровления титр антител постепенно снижается до нормального уровня.

При повышении проницаемости капилляров крупномолекулярные продукты распада тканевых белков, мукополисахаридов и других комплексов поступают в кровоток. Воздействие стрептококка, помимо самого распада тканей, вызывает и некоторое изменение антигенной структуры продуктов их распада. Они воспринимаются организмом как "чужеродные" вещества или аутоантигены. Особенно страдает соединительнотканная строма различных органов, которая непосредственно окружает капилляры и поэтому в первую очередь подвергается воздействию стрептококковых метаболитов.

Для всех коллагенозов характерна полисиндромность течения.

Наиболее важными синдромами являются:

1). кожно-мышечно-суставной; 6). неврологический;

2). сердечно-сосудистый; 7). кахектический;

3). почечный; 8). лихорадочный;

4). абдоминальный; 9). гематологический;

5). лёгочный; 10). диспротеинемический.

Несмотря на отсутствие подробных данных по эпидемиологии коллагенозов, можно считать, что они распространены повсеместно. Среди заболевших преобладают женщины до 30 лет или женщины в климактерическом периоде. Коллагеновые болезни, если говорить о всей группе в целом, занимают значительное место в заболеваемости населения. Это происходит за счет широкого распространения ревматизма и ревматоидного артрита.

ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ КОЛЛАГЕНОЗОВ :

1. Длительное полициклическое прогрессирующее течение.

2.Стойкая лихорадка неправильного типа, связанная с длительным всасыванием продуктов деструкции основного вещества.

3. Клинические признаки аллергии и парааллергии: обострение заболевания после воздействия разнообразных факторов (охлаждение, инфекции, травмы, роды, прием медикаментов, физиотерапевтические процедуры и т.д.).

4. Тяжелые трофические нарушения (выраженное похудание, очаговая алопеция).

5. Общность лабораторных симптомов: повышение СОЭ; лейкоцитоз в острых стадиях, сменяющийся в дальнейшем лейкопенией; нарастание в крови гамма-глобулинов, С- реактивного белка, фибриногена, серомукоида, неспецифического ингибитора гиалуронидазы; увеличение числа плазматических клеток в миелограмме.

6. Благоприятный эффект гормонотерапии (стероидные гормоны).

ХАРАКТЕРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО- ЛИЦЕВОЙ СИСТЕМЫ:

1. Бледность или гиперемия кожных покровов.

2. Генерализованная полиадения.

3. Поражение эмали зубов: тусклость, сероватый оттенок, меловидные пятна, клиновидные дефекты, некрозы.

4. Множественный кариес, обычно соответствующий тяжести основного заболевания.

5. Поражения слизистой оболочки полости рта характерны для каждого отдельного заболевания.

Возникают "специфические коллагеновые симптоматические стоматиты".

6. Развитие артропатий височно- нижнечелюстного сустава: боли, скованность в области жевательных мышц, неприятные ощущения после приема твердой пищи, затруднение жевания, речи.

7. Сопутствующие поражения пародонта (гингивиты, пародонтиты).

При морфологическом исследовании биоптатов десны обнаружены изменения сосудов микроциркуляторного русла и соединтельной ткани десны. Появляется генерализованная вазопатия и системная дезорганизация соединительнотканных волокон. Сосуды МЦР принимают "первый удар", что приводит к повышению их проницаемости. Микроангиопатии имеют преимущественно воспалительный характер (продуктивные капилляриты, венулиты, артериолиты). В основном веществе патоморфологически выявляется мукоидное набухание, склеротические процессы. Сосочковый слой собственной пластинки слизистой оболочки склерозируется, коллагеновые волокна набухшие, гомогенные, сливаясь, образуют круглые поля. В эпителии отмечается дистрофия, паракератоз, акантоз.

ЛЕЧЕНИЕ КОЛЛАГЕНОВЫХ БОЛЕЗНЕЙ:

Наилучший эффект даёт лечение на ранних стадиях болезни. Санация полости рта - одна из основных мер лечения и должна проводиться в ранние сроки. Очаг хронической одонтогенной инфекции неблагоприятно влияет на течение заболевания. Он может способствовать развитию болезни или вызывать её обострение. Любой местный раздражающий фактор:

зубной камень, разрушенные зубы, нависшие пломбы, плохие протезы, хроническая травма и т.д., усугубляют течение стоматитов и гингивитов, поддерживают процесс на слизистой оболочке, которая очень чувствительна и ранима.

В периоды обострения лечение должно проводиться в стационаре. Больным необходимо обеспечить полноценное питание с достаточным количеством витаминов (особенно группы В и С), белков и ограничением углеводов. Необходим лечебно - ограничительный режим. В лечении применяется большой арсенал лекарственных средств:

Pages:     || 2 | 3 | 4 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.