WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 |
Санкт-Петербургский медицинский информационно-аналитический центр Городской организационно-методический отдел клинической эпидемиологии Городской организационно-методический и контрольный отдел по лабораторной диагностике и метрологии Общество контроля госпитальных инфекций Медико-социальный Фонд им. В.А. Башенина Паразитологические инвазии в практике госпитального эпидемиолога. Вопросы лабораторной диагностики Информационный бюллетень Санкт-Петербург 2004 УДК ББК Паразитологические инвазии в практике госпитального эпидемиолога.

Вопросы лабораторной диагностики – СПб, 2004. - 36с.

Информационный бюллетень содержит сведения о современном состоянии проблемы выявления и профилактики протозойных инвазий и гельминтозов в ЛПУ различного профиля. Надеемся, что изложенная информация поможет специалисту разобраться в причинах возникшего состояния, правильно оценить клиническую и эпидемиологическую ситуацию, подтвердить диагноз и незамедлительно назначить адекватную терапию.

Без объявления © Коллектив авторов, 2004 © Оформление СПб МИАЦ, 2004 2 Введение.

Описано около 500 видов паразитических простейших, способных тем или иным образом поражать человека, домашних животных, окультуренные растения. У людей многие из них вызывают массовые, широко распространённые заболевания – малярию, трипоносомы, лейшманиозы, трихомониазы и другие. Выявление и правильное определение их возбудителей во время лабораторных исследований во многих случаях имеют решающее значение в диагностике протозойных болезней и успешном их излечении. В Санкт-Петербурге в последние несколько лет наблюдается подъем заболеваемости кишечными простейшими, прежде всего, в группах неорганизованных детей и подростков, что, возможно, связано с нарушениями санитарно-гигиенических требований. Показатель заболеваемости инвазиями простейшими в Санкт-Петербурге в 2003 году составил 166,3 на 100 000 населения, число выявленных случаев малярии в 2001 году составило 37, а в 2002 году 29.

I. Инвазии, вызываемые тканевыми паразитическими простейшими.

Простейшие – это одноклеточные организмы, которые, в отличие от бактерий, имеют ядро, ядерную оболочку и хромосомы. При размножении у них отмечается митотическое деление и мейоз. Поэтому их относят к эукариотам, в которых они составляют своё самостоятельное, отдельное «царство» - Protista. По М.В. Крылову (1996г.) простейшие делятся на 7 типов. Но наибольшее медицинское значение имеют представители типов Rhizopoda, к которому относятся дизентерийная амёба, Kinetoplastida и лейшмании, Polimastigota – трихомонады и лямблии, Sporozoa – малярийные плазмодии, токсоплазмы, Ciliophora - балантидии.

Малярия.

Возбудители – из типа Sporozoa, класса Coccidea, отряда Haemosporida, семейства Plasmodiidae. Для обнаружения малярийных плазмодиев, установления диагноза и в случаях контрольного обследования больных малярией, а также эпидемиологического обследования населения для выявления степени распространения заболевания готовят мазки и «толстые» капли крови пациентов. Паразиты обнаруживаются в крови, как на высоте приступов болезни, так и в промежутках между ними.

Известно четыре вида плазмодиев – возбудителей трёх клинических форм малярии человека:

• Plasmodium vivax – возбудитель трёхдневной малярии;

• P. malariae – возбудитель четырёхдневной малярии;

• P. falciparum – возбудитель тропической малярии;

• P. ovale – возбудитель малярии типа трехдневной.

Цикл развития малярийных паразитов совершается со сменой «хозяина»:

• Шизогония (бесполое размножение) протекает:

- в клетках печени больного малярией (тканевая шизогония, тканевые формы могут длительное время находиться внутри гепатоцитов в покоящемся состоянии, обусловливая поздние проявления и отдалённые рецидивы малярии).

- в клетках крови (кровяная шизогония).

В настоящее время малярия по-прежнему широко распространена в развивающихся странах тропиков и субтропиков. По данным ВОЗ (2001 г.) в мире насчитывается более 300 млн. инвазированных малярийными плазмодиями. По расчетам специалистов эта цифра значительно выше и приближается к 500 млн. Летальность от малярии достигает 1,5-2,0% и, главным образом, приходится на детей в возрасте до 5 лет.

Трехдневная малярия регистрируется, главным образом, в странах Латинской Америки и Азии. В Африке трехдневной малярии немного, что объясняется генетической устойчивостью коренного населения к P.vivax, обусловленной дефицитом изоантигена группы Даффи в оболочке эритроцита. На территории России после длительного благополучия по заболеваемости малярией стала регистрироваться местная трехдневная малярия за счет завоза ее, главным образом, из Закавказья и Средней Азии.

Четырехдневная малярия встречается, главным образом, в странах Африки и значительно реже - в Латинской Америке и в Азии. В России местной свежей четырехдневной малярии нет, иногда встречаются единичные случаи паразитоносительства у лиц, в прошлом переболевших этой малярией.

Тропическая малярия широко распространена в странах Африки, Азии и Латинской Америки, где она является преобладающей формой заболевания. За пределы субтропического климата не выходит. В странах умеренного и холодного климата ее существование как местной малярии невозможно, т.к. эта инвазия имеет короткое течение (не более 5-7 мес.) и весь процесс завершается в одном эпидемическом сезоне. Борьба с малярией сейчас встречает большие трудности. Это связано с появлением в последние годы лекарственно-устойчивых штаммов малярийных плазмодиев и резистентностью к инсектицидам многих видов малярийных комаров, что привело к резкому ухудшению эпидемиологической ситуации во многих странах, даже тех, где раньше малярия была ликвидирована или заболеваемость была на низком уровне (Индия, Турция, Шри-Ланка, Пакистан и др.) Диагноз малярии подтверждается обнаружением малярийных плазмодиев в крови. Исследование крови можно проводить как во время приступа, так и в межприступном периоде. Кровь исследуют методом тонкого мазка и толстой капли. Оба метода имеют свои достоинства и недостатки, и поэтому исследуют оба вида препаратов, так как они дополняют друг друга (в мазке, в эритроцитах, сохраняется морфология плазмодиев, толстая капля позволяет резко увеличить концентрацию паразитов в каждом поле зрения, но при этом из-за гемолиза эритроцитов частично гемолизируются и паразиты, что затрудняет определение вида) Кровь для приготовления препаратов берется из 4 пальца левой руки после прокола стерильным копьем. Место прокола кожи обрабатывают 700 спиртом. Первую выступившую каплю крови стирают стерильным ватным тампоном.



Приготовление мазка.

Для приготовления мазка на край стерильного предметного стекла помещают маленькую каплю крови. Правой рукой к ней подводят второе предметное стекло со шлифованными краями, которое ставят перед каплей крови под углом в 40 - 45 °. При этом капля крови должна распределиться ровной полоской между краем шлифованного стекла и предметным стеклом. Затем, сохраняя прежний угол наклона, шлифованным стеклом, быстрым движением полоску крови распределяют по предметному стеклу. Полученный мазок должен быть равномерным, тонким, с бахромой на конце.

Приготовление «толстой» капли.

Если кровь из ранки плохо выступает, то палец массируют в направлении прокола. При изготовлении «толстой» капли палец поворачивают «проколом» вниз и к выступающим каплям крови прикасаются стерильным и хорошо высушенным предметным стеклом, на которое для исследования берут 2 –3 капли. Затем иглой или углом другого предметного стекла размазывают их по стеклу так, чтобы получить овал диаметром около 1 см или полосу длиной 2 –3 см. Надо следить за тем, чтобы слой крови не был слишком толстым (при высыхании он может превратиться в «корочку» и легко отстать от стекла).

В «толстой» капле слой крови значительно толще, поэтому число малярийных паразитов в поле зрения при просмотре капли под микроскопом значительно увеличивается. Одно поле зрения такого препарата соответствует примерно 60-80 полям зрения тонкого мазка. Метод является основным и обязательным при диагностике малярии, как в случае её клинических проявлений, так и при эпидемиологическом обследовании. При массовых исследованиях крови в первую очередь изучают именно препараты «толстой» капли крови.

В каждом препарате необходимо:

• просмотреть не менее 100 полей зрения;

• обязательно провести определение числа паразитов в 1 мкл крови;

• подсчитать число паразитов по отношению к определённому числу лейкоцитов (при наличии 10 и более паразитов на лейкоцитов - подсчёт заканчивается, при обнаружении 9 и менее паразитов на 200 лейкоцитов их подсчёт продолжается для определения количества паразитов на 500 лейкоцитов.

При обнаружении единичных паразитов их подсчёт проводится на 1000 лейкоцитарных клеток);

В 1 мкл крови подсчёт паразитов проводится по формуле:

Х=Ф х В/С, где Х – количество паразитов в 1 мкл крови;

А – количество паразитов;

В – количество лейкоцитов в 1 мкл крови;

С – подсчитанное количество лейкоцитов.

На практике нередко используют метод подсчёта по «крестам»:

+ – 1 – 10 паразитов на 100 полей зрения;

++ – 10 – 100 паразитов на 100 полей зрения;

+++ – 1 – 10 паразитов в 1 поле зрения;

++++ - более 10 паразитов в 1 поле зрения.

При оформлении результатов исследования крови обязательно:

• указывают виды обнаруженных плазмодиев;

• перечисляют обнаруженные возрастные стадии их развития.

При необходимости уточнить вид и возрастные стадии плазмодий приготавливают и исследуют препараты тонких мазков крови.

Этим и определяется важность знаний и умений приготовления «толстой» капли при исследовании крови на плазмодии и других кровепаразитов. При этом, необходимо чётко знать и некоторые отрицательные стороны этого метода. Малярийные плазмодии в «толстой» капле выглядят несколько иначе, чем в препаратах тонкого мазка:

• подвергаются процессу деформации (в отсутствии фиксации при окрашивании эритроциты разрушаются);

• лежат в поле зрения свободно;

• уменьшаются в размерах;

• изменяются их очертания.

При просмотре «толстой» капли нельзя использовать такой важный диагностический признак, как изменение поражённых эритроцитов.

Лучший способ приготовления толстой капли – нанесение ее на поверхность свежеприготовленного не очень тонкого мазка, не успевшего подсохнуть, по которому капля сама растекается.

Мазки подсушиваются на воздухе. Сухие мазки фиксируют метиловым спиртом (2-3 мин) или в течение 10-15 минут смесью Никифорова (этиловый спирт в равных соотношениях с эфиром). После приготовления толстых капель их высушивают, положив стёкла на горизонтальную поверхность (можно помещать в термостат на 30 – 35 минут).

Затем мазки и нефиксированные толстые капли окрашивают по методу Романовского краской, содержащей метиленовый синий, эозин и продукт расщепления краски – азур. Метиленовый синий окрашивает цитоплазму паразита в голубой цвет, а эозин - ядра паразита в вишнево-красный. Перед употреблением краска разводится дистиллированной водой нейтральной реакции (рН 7,0 - 7,2) в соотношении 1-2 капли краски на 1 мл воды. Окраска мазков длится 20 - 25 мин, толстых капель 40 - 45 мин. После экспозиции препараты промывают проточной водой, сушат на воздухе и подвергают микроскопии. При окраске «толстой» капли происходит гемолиз (выщелачивание гемоглобина из эритроцитов), окрашиваются лейкоциты, тромбоциты и плазмодии.





После окраски толстой капли препараты ополаскивают дистиллированной водой (лучше погружать препарат в баночку с водой, соблюдая осторожность, чтобы не смыть со стекла окрашенные капли) (таблица 1). Для выявления плазмодиев препараты крови рассматривают под большим увеличением микроскопа (окуляр 7, объектив 90) с иммерсией при ярком свете, отраженном плоским зеркалом. В мазках крови обнаруживаются внутриэритроцитарные стадии развития паразитов:

трофозоиты, шизонты и гаметоциты. (представлены на страницах 1315, - из книги Медицинские лабораторные технологии. Справочник под редакцией А.И. Карпищенко. – СПб.: Интермедика, 2002).

Трофозоиты (от греч. trophe - питание) - питающиеся гемоглобином, растущие стадии с одним ядром. Шизонты (от греч. chizo - расщепляюсь) – делящиеся стадии, т.е. имеющие два и более ядер. Трофозоиты подразделяются на самые ранние стадии - кольца; полувзрослые и взрослые. Шизонты в процессе деления проходят стадию незрелых шизонтов и зрелых, представляющих собою группу мерозоитов. Эту стадию обычно называют морулой.

P.vilvax в мазке может быть обнаружен на всех стадиях развития.

Эритроциты, пораженные плазмодиями, как правило, увеличены в размерах, обесцвечены, имеют мелкую густую зернистость красновато-фиолетового цвета (зернистость Шюффнера).

P.vivax на стадий кольца имеет размеры около 1/3 диаметра эритроцита. Полувзрослые трофозоиты имеют амебовидную форму. Взрослые трофозоиты округляются, занимают почти весь эритроцит.

Шизонты Р.vivax имеют от 2 до 14 - 16 и более ядер. Зрелые шизонты (морулы) состоят из кучки мерозоитов (в среднем 14 - 16), напоминающей «тутовую ягоду».

Женские гаметоциты сходны с крупными трофозоитами, мужские гаметоциты легко определяются по крупному рыхлому ядру.

P.malariae в мазке также может быть обнаружен на всех стадиях развития. Эритроциты, пораженные P.malariae, не меняются в размерах, паразиты более мелкие по сравнению с P.vivax.

Кольцевидные трофозоиты сходны с Р.vivax. Трофозоиты и шизонты имеют округлую компактную форму. Встречаются лентовидные трофозоиты. Морулы содержат по 8 - 10 мерозоитов, похожи на «маргаритку». Гаметоциты сходны с P.vivax, но более мелких размеров.

Р.falciparum в мазках периферической крови встречается только на стадии кольцевидных трофозоитов и гаметоцитов. Взрослые трофозоиты, шизонты и морулы развиваются в капиллярах внутренних органов и в периферической крови обнаруживаются, как правило, при злокачественном течении тропической малярии. Пораженные паразитами эритроциты в размерах не увеличены. Кольцевидные трофозоиты очень мелкие (1/5 диаметра эритроцита), их может быть несколько в одном эритроците P. ovale в мазках встречается на всех стадиях развития. Эритроциты, пораженные Р.ovale, как правило увеличены, обесцвечены, имеют крупную редкую зернистость красного цвета (зернистость Джеймса), часть эритроцитов принимает овальную форму с фестончатым краем на одном из полюсов. Все стадии развития сходны с Р.malariae, но с более крупными ядрами.

В толстых каплях эритроциты обычно не видны кроме эритроцитов, пораженных Р.vivax и Р.ovale, которые частично сохраняются. Паразиты деформированы, уменьшены в размерах, меняют свои очертания.

Р.vivax в толстых каплях встречается на всех стадиях и в большом количестве. Отличительная особенность эритроцитов, пораженных P.vivax, заключается в том, что они разрушаются не полностью и хорошо видны в препаратах в виде нежных полупрозрачных дисков, что существенно облегчает определение вида паразита, Р.malariae в толстых каплях меньше деформируется по сравнению с Р.vivax и поэтому лучше сохраняет свои морфологические признаки. Эритроциты, пораженные P.malaria, не сохраняются, т.к они полностью гемолизируются.

Р.falclparum в толстых каплях, так же, как и в мазках, встречается на двух стадиях: кольцевидные трофозоиты и гаметоциты. Последние хорошо сохраняются. Кольца подвергаются сильной деформации.

P.ovale в толстых каплях сходны с Р.malariae. Но эритроциты, пораженные P.ovale, выглядят так же, как эритроциты, пораженные P.vlvax.

При оформлении результатов исследования указывается вид плазмодия, стадии развития и количество паразитов в поле зрения.

Сравнительная таблица малярийных паразитов в препарате крови, приготовленном методом «толстой» капли.

Таблица Возбудитель Plasmodium vivax Plasmodium malariae Plasmodium falciparum Plasmodium ovale Сроки шизого- 48 ч 72 ч 48 ч 48 ч нии Стадии развития Все стадии шизогонии и га- Все стадии шизогонии и га- Кольца и гомонты; коматозная Все стадии шизогонии и монты монты. Значительно менее малярия – все стадии шизогении гамонты изменён в «толстой» капле Кольца (юные Редко сохраняет форму, свой- Кольца сходны с P.vivax. Но В начале болезни представлен Такие же, как у P.vivax.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.