WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 |
Межрегиональная ассоциация гастроэнтерологов им. В.Х. Василенко «Утверждаю» Председатель Правления Межрегиональной ассоциации гастроэнтерологов, академик РАМН, профессор Ф.И. Комаров 19 января 1996 г.

Использование внутрижелудочной рH-метрии в клинической практике Методические рекомендации для врачей Москва 1996 г.

1 Организация-разработчик:

Межрегиональная ассоциация гастроэнтерологов им. В.Х. Василенко, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Составитель:

ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова: ОХЛОБЫСТИН Алексей Викторович, Рецензент:

д.м.н., професор кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова: ШЕПТУЛИН Аркадий Александрович, Предназначение:

методические рекомендации предназначены для врачей общего профиля, гастроэнтерологов и специалистов функциональной диагностики 2 Оглавление:

ВВЕДЕНИЕ.................................................................................... 4 ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКИЙ СПОСОБ ИЗМЕРЕНИЯ РН....................... 5 КРАТКОВРЕМЕННАЯ ВНУТРИЖЕЛУДОЧНАЯ РН-МЕТРИЯ............ 6 АППАРАТУРА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ВНУТРИЖЕЛУДОЧНОЙ РН МЕТРИИ....................................................................................... 9 ЭЛЕКТРОДЫ............................................................................9 ЗОНДЫ................................................................................ 10 ПРИБОРЫ............................................................................. 12 ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ПРОВЕДЕНИЮ ИССЛЕДОВАНИЯ.....14 АЛГОРИТМ КРАТКОВРЕМЕННОЙ РН-МЕТРИИ.............................14 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КРАТКОВРЕМЕННОЙ РНМЕТРИИ......................................................................................18 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВНУТРИЖЕЛУДОЧНОЙ РН-МЕТРИИ....19 ПРОДОЛЖИТЕЛЬНАЯ РЕГИСТРАЦИЯ РН....................................19 АППАРАТУРА ДЛЯ 24-Х ЧАСОВОЙ РН-МЕТРИИ..........................ЗОНДЫ................................................................................ МОНИТОРЫ........................................................................... ВВЕДЕНИЕ И УСТАНОВКА ЗОНДА...............................................ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ 24-Х ЧАСОВОЙ РН-МЕТРИИ.....ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЕ РЕФЛЮКСЫ............................................. РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ............................................................... ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ 24-Х ЧАСОВОЙ РН-МЕТРИИ ПИЩЕВОДА............................................БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ НЕЯСНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ....................... ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ............................................... ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ И ГЛОТКИ............................................... ПРОДОЛЖИТЕЛЬНАЯ РЕГИСТРАЦИЯ РН В ПРОСВЕТЕ ЖЕЛУДКА...................................................................................................ПРОДОЛЖИТЕЛЬНАЯ РЕГИСТРАЦИЯ РН В ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ................................................ЗАКЛЮЧЕНИЕ.............................................................................Введение Сегодня внутрижелудочная рН-метрия играет значительную роль в диагностике заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Поскольку существует очень мало современной, особенно отечественной литературы по этому вопросу, хотелось бы раскрыть диагностическое значение этого исследования и сформулировать практические рекомендации по его использованию.

В желудке принято выделять две зоны, которые различаются по своей секреторной функции:

- кислотообразующая, которая включает в себя дно (свод) и тело желудка. В этой зоне под воздействием гастрина и ацетилхолина происходит выработка соляной кислоты;

- нейтрализующая, к которой относятся пилорический и антральный отделы желудка. Здесь происходит секреция ионов гидрокарбоната HCO3-. Этот процесс обусловлен обменом ионов Cl- на ионы HCO3- и процессом пассивной диффузии гидрокарбонат-ионов из крови.

Секреция гидрокарбонатов в желудке составляет 2 - 10 % от максимальной секреции соляной кислоты и стимулируется глюкагоном, холецистокинином, агонистами холинэргических рецепторов, простагландинами и повышением кислотности в просвете желудка. Гидрокарбонатионы концентрируются прежде всего в слизи вблизи поверхности слизистой оболочки, поддерживая нейтральную среду у апикальной мембраны клеток. При этом в просвете пилорического отдела желудка и проксимальной части двенадцатиперстной кишки в норме может наблюдаться слабокислая среда. Исследования показывают, что и слизистая обо- лочка дна желудка также способна секретировать ионы HCO3.

Подавляют секрецию гидрокарбонатов в желудке нестероидные противовоспалительные препараты, желчные соли и этиловый спирт.

В настоящее время для оценки секреторной функции желудка в терапевтической практике используются следующие методы:

• аспирация желудочного сока;

• внутрижелудочная рН-метрия с использованием зондов или капсул;

• альтернативные методы (применение индикаторов и маркеров).

Электрохимический способ измерения рН Как известно, степень кислотности или щелочности растворов выражается или концентрацией в них ионов водорода (ммоль/л) или в единицах рН. Поскольку концентрация ионов водорода в растворах, с которыми чаще всего приходится иметь дело в повседневной практике очень мала (например концентрация водородных ионов в чистой воде -составляет 0,0000001 моль/л или 10 ), что неудобно, в 1909 году Srensen предложил использовать водородный показатель – рН. По определению Srensen рН является логарифмом концентрации ионов водорода в водном растворе, взятому с обратным знаком:



рН = - lg [H+].

Таким образом, в нейтральной среде, где концентрация Н+ составляет 10-7, рН составляет 7 единиц. В кислых растворах, где концентра-2 -ция ионов водорода выше (например, 10 или 10 моль/л), -8 -рН меньше 7, а в щелочных (например, 10 или 10 моль/л), рН больше 7 единиц.

Пятнадцать лет спустя с развитием термодинамической концепции ионной активности определение Srensen было изменено, и сегодня рН определяют как логарифм активности ионов водорода, взятый с обратным знаком. Активность ионов равна их концентрации только в том теоретическом случае, когда в исследуемом растворе отсутствуют другие ионы. При добавлении в раствор одних ионов одновременно в него добавляются и другие ионы, противоположного заряда. Взаимодействие между двумя видами ионов приводит к изменению активности обоих, хотя их концентрация не изменяется. Поэтому пересчет показателей рН, которые отражают активность ионов водорода в концентрацию может производиться только приблизительно.

В 1909 году Srensen впервые использовал для измерения рН электрохимические электроды. Внутрижелудочную рН-метрию впервые провел MсCledon в 1915 году. Он обнаружил, что натощак в желудке имеется нейтральная среда, а после пробного завтрака в результате выделения соляной кислоты рН снижается до 1,5 единиц. В нашей стране зонд с электродами для внутрижелудочной рН-метрии создал Е.Ю. Линар в 1957 году.

Существуют следующие разновидности внутрижелудочной рНметрии:

• кратковременная внутрижелудочная рН-метрия;

• продолжительная (24-х часовая) внутрижелудочная рН-метрия;

• рН-метрия с использованием радиокапсул;

• эндоскопическая рН-метрия.

Кратковременная внутрижелудочная рН-метрия – наиболее простой и исторически самый ранний вариант рН-метрии. В самом начале для этого исследования применялись рН-метры со стрелочным индикатором типа потенциометра «ЛПУ-01», при этом приходилось через определенные интервалы вручную считывать данные с прибора и заносить их в специальную таблицу. Несколько удобнее использование приборов с цифровой индикацией, такие аппараты выпускает фирма Radiometer Copenhagen (Дания), а также фирма «Исток-Система» (г. Фрязино Московской обл., Россия). Менее точны, но удобнее в использовании приборы в которых информация выдается непосредственно на самописец – типа старой системы «ВТОП-3». В настоящее время наиболее распространены приборы в которых информация передается на персональный компьютер – «Гастроскан-5» («Исток-Система»).

Продолжительная (24-х часовая) рН-метрия возникла лишь недавно, но очень быстро стала классическим клиническим методом, обогнав в этом даже кратковременную рН-метрию.

Радиотелеметрический метод основан на использовании радиокапсул (эндорадиозондов) в которые вмонтированы миниатюрные датчики рН, температуры, давления и т.д., передающих с помощью радиоволн информацию на регистрирующее устройство. Работы по созданию радиокапсул были начаты в 1956-1957 гг. У данного метода есть два серьезных недостатка, которые привели к тому, что сегодня этот метод почти не применяется: капсула может очень быстро проходить через клинически очень важные участки желудочно-кишечного тракта (например тело желудка) и очень сложно определить точное положение капсулы.

При эндоскопической рН-метрии рН-зонд пропускают через канал эндоскопа (гастро- или колоноскопа). Внутрижелудочный рН регистрируется в отдельных точках (их выбирают под визуальным контролем) с последующим составлением карты кислотности желудка. Это может быть очень важно, например для установления истинных размеров кислотопродуцирующей зоны перед резекцией желудка. Для проведения эндоскопической рН-метрии можно использовать приборы «Гастротест МК90» и АГМ-01 («Исток-Система», г. Фрязино Московской обл., Россия) и «St-1/1» (L/C Legedy, Латвия).

Кратковременная внутрижелудочная рН-метрия Данная методика обладает многими преимуществами перед классическим аспирационным методом исследования желудочного содержимого с помощью тонкого зонда.

Аспирация желудочного сока с помощью тонкого зонда в течение длительного времени была основным методом определения кислотообразования в желудке. Этот метод дает возможность определять объем желудочной секреции, исследовать активность протеолитических ферментов желудочного сока, свойства желудочной слизи, содержание желчных кислот. Тем не менее аспирационный метод обладает существенными недостатками.

Недостатки аспирационного метода исследования кислотообразующей функции желудка.

• Удаление желудочного сока нарушает нормальные условия работы желудка.

• Провоцируется возникновение дуоденогастральных рефлюксов.

• Повышается секреторная функция желудка.

• Часть содержимого теряется через привратник.

• Исследование имеет низкую воспроизводимость.

• Обычно невозможно определение ночной секреции вследствие ее малого объема.

• Невозможно оценить кислотообразование после приема пищи.

• Невозможно проводить в амбулаторных условиях.

Чаще всего эти особенности аспирационного метода приводят к занижению показателей кислотообразующей функции желудка (Табл. 1). Интересно, что хотя абсолютные цифры кислотности желудочного содержимого по данным аспирационного метода были значительно ниже показателей, определенных с помощью внутрижелудочной рН-метрии, динамика показателей после приема антисекреторного препарата (ранитидина) оказалась сходной. По данным Ю.Я. Лея, 1987 при исследовании больных с установленной по результатам аспирационного метода анацидностью с помощью внутрижелудочной рН-метрии, анацидность подтвердилась лишь в 8,1% случаев, а повышенное кислотообразование было обнаружено даже у большего числа больных, чем действительная анацидность.





Таблица 1. Сравнительная оценка определения внутрижелудочной кислотности (ммоль/л) за сутки с помощью внутрижелудочной рН-метрии и аспирации. В скобках указан процент снижения по сравнению с плацебо (по H.S. Merki и сотр., 1988, H.G. Dammann и сотр., 1984) Аспирация желуИсследуе- Внутрижелудочная дочного содермый препа- Доза рН-метрия жимого рат (ммоль/л) (ммоль/л) Плацебо 79,4 22,Ранитидин 300 мг на ночь 28,2 (65) 6,69 (70) 300 мг два Ранитидин 3,6 (95) 1,54 (93) раза в день Главное достоинство определения кислотности непосредственно в желудке состоит в его большей физиологичности, поскольку аспирация сама по себе провоцирует возникновение рефлюксов желчи в желудок и нарушает нормальный процесс кислотообразования. Кроме того, крайне сложно полностью аспирировать все содержимое желудка. Следствием этого является низкая воспроизводимость результатов аспирационного исследования у одного и того же больного. Внутрижелудочная рНметрия позволяет раздельно изучать процессы, которые происходят в разных зонах желудка: кислотообразование в теле и защелачивание в антральном отделе, возникновение гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов. Однако, следует помнить о том, что внутрижелудочная рН-метрия в своем классическом варианте не позволяет оценить объем желудочного секрета и, следовательно, продукцию соляной кислоты (Табл. 2).

Таблица 2. Сравнение возможностей внутрижелудочной рН-метрии и аспирационых методик ( по H.G. Dammann и сотр., 1990) Внутриже- Аспирация жеПоказатели сравнения лудочная лудочного сока, рН-метрия рН in vitro Профиль рН + + Начало эффекта лекарственного + + препарата Продолжительность действия + + Проведение исследования в условиях, близких к естественным + — Определение объема секреции — + (мл/час) Определение дебита секреции — + (ммоль/час) Исследование секреции N- — + ацетилнейраминовой кислоты Исследование секреции пепсина — + Исследование цитотоксических — + веществ (желчные соли) Аппаратура для проведения внутрижелудочной рН-метрии Установка для проведения внутрижелудочной рН-метрии включает в себя зонд с электрохимическими электродами, усилитель и регистрирующее устройство (от самописца до персонального компьютера с принтером). Электрохимический электрод, состоящий из активного (измерительного) и референтного (вспомогательного) электродов является центральным звеном этой системы, которое преобразует химические процессы в электрические. Поэтому вопрос выбора подходящего электрода имеет решающее значение.

Электроды Для проведения внутрижелудочной рН-метрии используются следующие типы электродов:

• сурьмяные (с накожным вспомогательным электродом);

• стеклянные (с накожным вспомогательным электродом);

• стеклянные (комбинированные);

• стеклянные капсулы (комбинированные);

• пластиковые (с накожным вспомогательным электродом);

• на основе транзисторов с эффектом ионо-чувствительного поля (ТЭИЧП).

При выборе электродов учитываются следующие показатели: время ответа, чувствительность, дрейф. Наиболее точными считаются стеклянные электроды. Чаще всего в клинической практике применяются либо стеклянные, либо сурьмяные электроды. Основным преимуществом стеклянных электродов является линейная зависимость их показаний от активности Н+ в диапазоне от 0 до 12 ед. рН. Они быстро реагируют на изменение кислотности желудочного содержимого (в гетерогенном растворе время ответа составляет менее 2 с). Соприкосновение стеклянного электрода со слизистой оболочкой желудка не влияет на регистрируе мый рН. У сурьмяных электродов наблюдается эффект гистерезиса, который приводит к тому, что в клинически очень важном диапазоне от до 6 ед. при колебаниях рН показания электрода могут различаться на 0,5 ед. Дрейф этих электродов составляет 0,47 ± 0,13 ед. рН за сутки, тогда, как дрейф стеклянных микроэлектродов 0,11 ± 0,01 ед./сут.

(Merki H.S., Witzel L. et al., 1988). Сурьмяные электроды более дешевы (стоимость зондов с такими электродами выпускаемых западными фирмами составляет от 50 до 100 долларов США, тогда как зондов со стеклянными — от 200 до 400), не столь хрупкие и поэтому выдерживают большее число исследований, а кроме того, могут иметь меньшие размеры. Показания сурьмяных электродов могут искажаться из-за примеси солей, комплексных соединений и белков в желудочном содержимом.

Зонды Зонды, которые выпускаются для внутрижелудочной рН-метрии могут иметь 1, 2, 3 или 5 электродов. Одноэлектродные зонды используются крайне редко. Это связано с тем, что получение информации лишь из одной зоны желудочно-кишечного тракта недостаточно для диагностики расстройств секреторной и моторной функции пищеварительного тракта. В большинстве случаев применяются 2-х или 3-х электродные зонды: в этом случае первый (концевой) электрод обычно устанавливают в области антрального отдела желудка, второй — в теле желудка, а третий должен располагаться в пищеводе на 5 см выше кардии.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.